杜仲腰痛丸聯合椎管減壓術治療督脈瘀阻型退行性腰椎管狹窄癥

楊鎮源，彭冉東，鄧強，張彥軍，李中鋒，李軍杰，徐浩軍

(1.甘肅省中醫院脊柱骨二科，甘肅 蘭州 730050; 2.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床常見的,好發于中老年人的退變性疾病,隨著我國社會人口老齡化加劇，該病的發病率也呈上升趨勢。病情嚴重的患者會影響到日常生活和工作，經保守治療無效時需手術治療，椎管減壓術通過擴大椎管容積從而解除脊髓壓迫，減少神經細胞凋亡，促進神經功能恢復，是治療DLSS的一種有效方法[1]。但術后由于脊髓因長期受到壓迫后出現神經缺血、水腫等病理性損害，未能迅速修復，中醫學對椎管減壓術后患者的認知和治療方面有著獨特的見解，認為其主要病機為督脈虧虛，瘀血阻絡，氣血不能溫煦濡養肢體[2]，治療宜補腎通絡。杜仲腰痛丸由杜仲、桑寄生、三七粉、土鱉蟲等藥物組成具有補益肝腎、化瘀通絡之功效。本研究采用杜仲腰痛丸配合椎管減壓術與單純椎管減壓術治療督脈瘀阻型DLSS進行對比研究，觀察椎管減壓術后中藥干預的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在獲得甘肅省中醫院倫理委員會批準后，將2016年6月—2017年3月甘肅省中醫院脊柱骨二科，擬行手術治療的72例退行性腰椎管狹窄癥患者，按入院先后順序隨機分為兩組，均有明顯腰椎管狹窄癥臨床表現(如腰背痛、間歇性跛行)。治療組男性17例、女性19例，年齡44～66歲，平均(57.69±5.13)歲，病程5～174月，平均(16.75±2.25)月，單節段狹窄：L3-L4 8例，L4-L5 10例，L5-S1 10例，雙節段狹窄：L4-L5、L5-S1 8例。對照組男性18，女性18例，年齡45～68歲，平均(57.32±6.75)歲，病程5～188月，平均(16.81±1.47)月，單節段狹窄：L3-L4 9例，L4-L5 9例，L5-S1 12例，雙節段狹窄：L4-L5、L5-S1 6例。兩組患者在年齡分布、性別、病程、狹窄節段分布等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫診斷標準及中醫辨證標準

參照《臨床診療指南—骨科分冊》[3]中有關腰椎管狹窄癥的診斷標準進行制定：①長期反復發作的腰腿痛，腰痛在前屈、下蹲時減輕，腿痛多為雙側，可交替出現；②間歇性跛行；③腰背伸試驗陽性；④直腿抬高試驗陽性或陰性；⑤相應神經支配區肌力減弱、感覺異常、腱反射減弱；⑥腰椎X線片：顯示椎管矢狀徑縮小，絕對值<15 mm；⑦CT顯示：神經根管(側隱窩)<4 mm2，腰椎橫截面積<100 mm2。①、②及⑥或⑦中的一項為必備項，③～⑤項供參考。

中醫辨證標準參照《中醫病癥診斷療效標準》[4]，證型為督脈瘀阻型，腰部疼痛、下肢酸脹麻木，不耐久行，蹲坐則緩，下肢肌肉萎縮，舌質暗或有瘀斑，苔薄黃，脈弦緊或細澀。

1.3 納入標準

①符合以上中西醫診斷標準；②年齡≥40歲,≤70歲；③嚴格遵守治療方案；④有明確手術指征；⑤同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①先天性或發育性腰椎管狹窄癥者；②有明確腰椎滑脫、腰椎結核、腰椎腫瘤、腰椎爆裂骨折者；③嚴重心肺功能障礙、肝腎功不全不能耐受麻醉或手術者；④未按規定接受治療，無法判定效果者；⑤對受試藥物過敏或發生不良反應者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法

完善相關檢查，積極備術，所有患者均行后路椎板切除椎管減壓釘棒系統內固定并植骨融合術。手術方法：氣管插管全麻后患者取俯臥位，C臂機透視定位，以責任間隙為中心，行腰椎后正中切口入路，依次切開皮膚、皮下組織及腰背淺、深筋膜，沿棘突剝離兩側椎旁肌，充分顯露椎板及關節突關節，腰椎椎弓根進針點選在固定節段上關節突外側緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，骶椎則選在骶椎上關節突外下緣與骶骨岬的交界處，規劃好進針角度后分別置入椎弓根螺釘，C臂透視確認椎弓根螺釘位置良好后，根據患者的情況行全椎板或半椎體切除術，咬除增厚黃韌帶及增生內聚的關節突，摘除突出的椎間盤髓核組織，見硬脊膜完全膨起，神經根探查可上下推動，確認椎管充分減壓。用連接棒將椎弓根螺釘連接并擰入尾帽，用橫連器對兩連接棒進行固定，橫突間植入修剪好的自體骨顆粒，沖洗術口，確認無活動性出血后，硬脊膜表面平放明膠海綿，放置負壓引流管，清點器械紗布無誤后逐層縫合切口。所有手術操作均由我科同一組醫師完成。術中注意事項：①在保證椎管充分減壓的同時盡量保留腰椎的穩定性；②精細操作，避免硬脊膜破裂腦脊液漏及神經根損傷。術后處理：①術后臥床休息為主；②術后常規給予抗炎、營養神經等對癥支持治療；③術后第2天指導患者雙下肢直腿抬高鍛煉；④術后1周視患者情況佩戴腰圍適度下地活動。

治療組患者在術后第1天開始服用杜仲腰痛丸[5](甘肅省中醫院骨傷科中藥注冊制劑，甘藥制字Z09001921，批號：170515)。藥物組成：杜仲15 g，川牛膝15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，山萸肉15 g，當歸20 g，赤芍15 g，川芎10 g，元胡15 g，桃仁10 g，紅花10 g，土鱉蟲10 g，乳香6 g，沒藥6 g，木香3 g，炙甘草6 g，三七粉3 g(沖服)，2次/天，8丸/次，1個月為1個療程，連續服用1個療程。

1.5.2 療效評定方法

中醫證候積分比較：間歇性跛行根據嚴重程度按4個等級(0、2、4、6)計分；腰部疼痛、下肢放射痛、腰椎活動度根據嚴重程度按4個等級(0、1、2、3)計分；腰椎過伸試驗、膝腱與跟腱反射改變、皮膚感覺減退、肌力減退、下肢肌肉萎縮按2個等級(0、1)計分。分值越高表明癥狀越重，輕度：積分≤8分；中度：8分<積分≤15分；重度：15分<積分。分別記錄兩組術前、術后1個月、末次隨訪時中醫證候總積分。

臨床療效參照《中醫病癥診斷療效標準》[4]中相關標準進行評定，①痊愈：積分下降≥90%，腰腿疼痛基本消失，無間歇性跛行，恢復工作；②顯效：積分下降≥70%、<90%，腰腿疼痛部分消失，連續步行1 km以上，基本恢復工作；③有效：積分下降≥30%、<70%，有輕度腰腿疼痛，步行500 m，須彎腰休息，部分恢復工作；④無效：積分下降<30%，腰腿疼痛無好轉，不能繼續工作。

運用VAS評分進行腰痛評估，采用ODI指數問卷表對腰背部功能活動進行評估，ODI指數與VAS評分同步測定。

1.6 病例完成情況

兩組患者手術均順利完成，術后無脊髓、神經損傷等相關并發癥。所有患者隨訪時間6～9個月，平均隨訪7.12個月。治療組2例因未按療程服藥，1例失訪而排出，對照組失訪2例,最終共67例納入統計。

1.7 統計學方法

建立CRF表記錄患者一般資料及觀察數據。采用SPSS21.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料

采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例介紹

張某某，女，68歲，間斷性腰背部疼痛、雙下肢麻木10余年，加重伴活動受限4月，以“退行性腰椎管狹窄癥”收住。手術指征明確，行后路全椎板切除椎管減壓釘棒系統內固定并植骨融合術。術后給予杜仲腰痛丸口服，術后1個月復查自訴腰背部疼痛、雙下肢麻木明顯減輕，行走正常。

圖①、②分別為術前腰椎正側位X線片；圖③為術前腰椎間盤(L4-5 )CT平掃；圖④為術前腰椎MRI；⑤、⑥為術后3天正側位片

2.2 臨床療效對比

組間療效比較，差異有統計學意義(Z=-2.326，P=0.020<0.05)，說明治療組療效優于對照組，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

2.3 兩組患者中醫證候積分治療前后變化對比

兩組患者術前中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；至術后1月均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組較對照組下降明顯，異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪兩組中醫證候積分比較有一定差異，但無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分的變化比較分)

2.4 兩組患者腰部疼痛VAS評分、ODI指數對比

兩組患者術前、末次隨訪VAS評分與ODI指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1個月兩組VAS評分與ODI指數較同組治療前均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組下降幅度較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

表4 兩組患者治療前后ODI指數比較分)

3 討論

DLSS是指由于各種退變性因素導致中央椎管、側隱窩、神經根管骨性或軟組織性狹窄，使神經根或馬尾神經受壓迫而產生的以慢性腰腿痛、間歇性跛行為主要癥狀的一系列臨床表現綜合征。根據DLSS的臨床表現可將其歸為中醫“腰腿痛”范疇。《醫學衷中參西錄·論腰痛治法》所述：“凡人之腰疼，皆脊梁處作痛，以實督脈主之腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼，治斯證者，當用補腎之劑，而引以入督之品”故腰痛與腎虛、督脈虧虛密切相關。《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹以下骨中央，合少陰上股內后廉，貫脊屬腎，與太陽起于目內眥，還出別下項，挾脊抵腰中，入循膂絡腎。”說明督脈循行路線與脊髓的解剖位置相關。王殿華[6]、陳金亮[7]認為督脈的生理、病理與腎及絡脈有密切關系，脊髓病從中醫角度來說可以從腎督論治。

目前，對于DLSS越來越多的學者運用中藥對督脈進行整體調治，李同生[8]認為DLSS的病機為腎精虧虛，督脈瘀滯，臨床運用 “通督活血湯”治療DLSS，療效確切。張賀民[9]“從督論治”采用丹鹿通督片治療256例DLSS，治療組有效率92.97%，明顯高于對照組(75%)。然而對于重癥DLSS，經保守治療3～6個月后無效，嚴重影響患者生活質量者，手術減壓是最確切的方法。西醫學認為構成椎管組織的退行性病變是造成椎管狹窄的根本原因，其發病機制[10]主要包括血液循環障礙尤其是靜脈瘀滯、機械壓迫、炎癥介質刺激三個方面。后路椎管減壓是臨床治療DLSS的常用術式，通過擴大中央管、神經根管、側隱窩的空間，緩解椎管狹窄對硬脊膜、神經根的機械壓迫，減輕炎性腫脹，打破靜脈回流受阻，改善微循環，從而達到治療目的。本研究結果表明通過椎管減壓，解除脊髓壓迫后，術后1個月兩組患者證候積分、VAS評分、ODI指數較術前均有不同程度改善，提示手術是疏通督脈瘀阻的重要方法。

然而，對于重癥DLSS患者椎管減壓術后，癥狀仍然不能完全緩解，因為脊髓在長期受到壓迫后出現神經缺血、水腫等病理性損害。此外，腰椎術后早期，椎骨及周圍組織損傷，血溢脈外，內因正氣大傷，腎氣不固，外加風寒濕邪侵入機體臟腑，導致血液運行無力則聚為瘀血，在治療上應以疏通督脈、活血化瘀為主。

杜仲腰痛丸[11]由我院趙繼榮教授的通督湯化載而來，本方主要用于治療腎精虧乏，瘀阻督脈之慢性腰痛患者。方中杜仲溫陽補腎，強筋壯骨，山萸肉滋補肝腎，川牛膝、桑寄生、狗脊祛風濕、補肝腎、強腰膝，桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、元胡、三七粉活血通絡，土鱉蟲破血逐瘀消癥，乳香、沒藥活血行氣止痛， “氣為血之帥”佐以木香行一身之氣并兼具止痛之效，炙甘草緩急止痛，調和諸藥。綜觀全方可收補益肝腎、疏通督脈、活血化瘀之功效。趙繼榮[12]研究表明杜仲腰痛丸治療脊柱退行性疾病可增加神經缺血區域的血流供應，有利于消退水腫，改善或抑制炎癥反應,改善微循環，促進神經功能的恢復。現代藥理學研究表明杜仲[13]活性成分桃葉珊瑚苷能使促炎因子IL-6和TNF-α表達下調，從而抑制炎癥反應;桑寄生[14]、狗脊[15]均有不同程度的擴張血管，增加血流量、 抗炎鎮痛的作用，且毒理研究表明[16]，杜仲腰痛丸臨床應用安全。

相關研究[17]表明首先通過椎管減壓徹底解除骨性或軟組織對神經根或脊髓的外在壓迫，從解剖結構上疏通督脈，術后根據疾病的中醫學病因病機，施以補腎、活血、通絡、抗炎等中藥治療，預防脊髓周圍血腫壓迫，加速代謝，改善循環，能更好的促進神經功能的恢復。本研究運用疏通督脈的杜仲腰痛丸配合椎管減壓術治療DLSS并與單純椎管減壓術進行對照，結果顯示，治療組總有效率(96.97%)明顯高于對照組(79.41%)，術后1月治療組中醫證候積分、VAS評分、ODI指數均較對照組下降明顯(P<0.05)，可見對于督脈瘀阻型DLSS患者椎管減壓術后早期運用杜仲腰痛丸干預，切中病機，起到協同作用，增強手術療效。