探析醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行的影響

摘 要：近年來，隨著我國醫療保險（醫保）付費方式改革的不斷深入，對于公立醫院的經營管理和經濟運行都帶了較大的影響。很多公立醫院都開始紛紛將原本以項目支付為主的付費方式逐漸的開始轉變為以醫保總額預付支付方式作為主的付費方式。基于此，本文主要對在醫保付費方式改革的背景下公立醫院的經濟運行狀況進行分析和探討。

關鍵詞：醫保；付費方式；公立醫院；經濟運行

引言

醫保付費方式改革是我國醫保改革的重要內容，在這一改革中涉及到了醫、患、保等各個方面的經濟利益體，同時這也是實現對醫療費用進行控制的最有效的途徑。目前，醫保付費方式的改革已經得到了社會各界的廣泛關注和認可。過去我國所采取的按照醫療項目的醫保付費方式，使得我國的醫療費用一直呈現不斷上漲的趨勢，這也在一定程度上加大了我國的財政負擔，同時還引發了我國“看病難，看病貴”的社會現象，導致醫患關系不斷的惡化。醫保付費方式的改革能夠有效的提升醫療服務的質量，有效的控制醫療費用的增長，從而使得醫患關系得到進一步的改善，促進公立醫院的健康發展。

一、醫保付費方式概述

醫保付費方式實際就是指醫療服務機構為醫保患者提供醫療服務之后，由醫保機構或者醫保患者向醫療機構支付醫療費用的方式。現如今，最常見的醫保付費方式有預付制、后付制以及混合預付制這三種，不同的付費方式都具有各級的優缺點，同時對于醫療服務行為的影響也是不同的。預付制付費方式主要包括：總額預付、按人頭預付、按病種預付以及按服務單元預付等，這種付費方式能夠通過制定的預付標準或人均醫療費用標準來實現對醫療費用的有效控制，采取剛性化的手段來對醫療費用進行約束，從而有效的規范醫療服務機構及其醫療服務行為。其弊端為：由于很多的醫院缺乏必要的過程控制，這樣會使得醫療服務質量下降，以及導致高就診率和入院率的現象發生。后付制，也就醫療保險機構按照醫療服務當中實際發生的醫療費用來進行付費，這種付費方式目前主要包括按服務項目付費和按服務單元付費等方式，其優點為：醫療費用核算簡便、支付方式靈活，且便于醫療新技術的推廣和使用；其弊端為：很多醫院會誘導患者進行消費，刺激醫院給醫保患者提供過度的醫療服務，非常不利于對醫療費用的控制。混合預算制主要是以總額預算的醫保付費方式為基礎，并融合了其他的付費方式，這種付費方式的優點為：能夠通過各種預算付費方式來分擔醫療機構的經濟風險，并且能夠有效的對醫療費用進行控制。

二、醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行的影響

目前由于我國的衛生醫療體制中缺乏對公立醫院的補償機制，再加上政府對于公立醫院的財政撥款只有公立醫院總收入的10%左右，無法維持公立醫院的正常運行，致使很多公立醫院都是依靠自身的經營收入來作為醫院運行的經費和開支。而在醫保付費方式的改革下，如果按照總額預算制付費方式進行醫療費用的支付，那么醫保管理機構需要根據實況對各個醫療服務機構核定總額預算的指標進行控制，這樣就會在一定程度上限制了公立醫院醫院的醫保費用的支出。如果是在按人頭付費方式進行醫療費用的支付，那么醫保機構就必須要按照醫療服務機構住院的人均費用率向醫療服務機構支付醫保統籌基金。但是對于公立醫院來說，不論是收支危重患者還是普通病患，醫保機構所支付的醫保統籌基金都是一樣的。通過研究發現，很多的公立醫院每年醫保患者不斷的增加，導致醫保費用遠遠超過了醫保管理機構每年初核定的總額預算，從而使得公立醫院的經營收入減少，使得公立醫運營資金不足，制約了公立醫院的發展。

三、醫保付費方式改革中存在的問題

（一）缺乏完善的付費制度

在醫保付費方式改革下，公立醫院必須要以按照總預算控制的付費方式為主，以項目、病種、人均費用的限額和床日付費等結算方式為輔。然而在實際的付費中，真正按照病種付費的較少，這主要是因為很多公立醫院并沒有形成科學的按照病種收費的標準。另外，在按照住院人均費用的付費標準進行測算的過程中，由于沒有將定點醫療機構的專科特點、疾病譜的改變以及人口老齡化等因素考慮進去，從而經常會出現定點醫療機構以分解住院的形式，來降低人均費用等不合規范的行為。

（二）預算總額測算缺乏合理性

在預算總額的測算過程中缺乏一定的科學性，主要體現為：不同專科定點和不同等級的公立醫院的接診能力是有很大的差別的，但是在預算總額的測算全部是按照上一年基數的一定比例核定預算綜合，從而導致醫保基金在使用的過程中存在很大的差別。另外，隨著患者需求的不斷增加，公立醫院的門急診人次和住院人次都呈現明顯的增長趨勢。再加上我國老齡化現象嚴重，參保人群的疾病譜也變得越來越復雜，治療方案也在隨之不斷的發生變化，從而導致醫保費用呈現不斷上漲的趨勢，經常會出現醫保超支的現象。

（三）醫保收費項目目錄更新不及時

目前很多的公立醫院的醫保項目還是執行桂價費269號核定的收費項目和收費標準。隨著醫療技術的不斷進步和發展，醫院的引進了很多新的醫療項目和技術，而這些都還沒有納入到醫保收費項目目錄當中，特別是專科醫院的一些專科質量的項目，只能夠作為自費項目，這樣也會在一定程度上增加病人的負擔，同時還會制約醫院對新技術和新方法的研發積極性性，影響公立醫院的核心競爭力的提升。

四、醫保付費方式改革下公立醫院經濟運行改進措施

（一）切實推動總額預算付費和多種付費方式的結合

在醫保付費方式改革下，公立醫院應當要以總額預算付費方式為主，并根據實際的醫療服務特點，選擇合理的付費方式，比如：對于患有疑難雜癥的患者，就應當要按照項目支付的方式進行付費；而對于診斷明確的患者，則應當要按照病種付費的方式進行付費。

（二）提升預算總額指標的科學性

醫保管理機構在對預算總額控制指標進行制定的過程中，應當要不斷的完善預算總額的預算模型。預算總額的增長必須要和當地醫保基金的收入和當地社會經濟的增長是一致的。同時還需要將定點醫療機構的專業特色充分的考慮進去。另外，還應當要制定相應的政策指導來應對就診人次的增加、疑難雜癥并列的增加以及新醫療技術的使用等問題。對于增速比率必須要在上年平均醫藥費用的平均水平之上，同時還需要綜合物價上漲以及醫療服務量增加等因素，從而制定出更加科學、合理的總額控制指標。

（三）及時的調整和更新醫保目錄

醫保管理機構應當要根據國家的經濟水平和醫學科技水平的發展，以及疾病譜的變化，及時的調整和更新醫保目錄，這樣才能夠真正的減輕參保人員的自費負擔。另外，政府還應當要加快推進醫療服務價格改革，提升人力資源成本在醫療服務項目當中的比重，這樣才能夠將醫務人員的技術勞務價值充分的發揮出來。

（四）完善醫保管理績效考核和評價體系

除了要完善總額預算控制指標，還需要根據醫保自費比例、醫保自付比例、門診次均費用以及住院次均費用等費用控制指標，對醫保基金的使用進行全程監控，并不斷的完善醫保管理績效考核和評價制度，從而使得公立醫院的內部管理更加的完善，規范其醫療服務行為，提升公立醫院的服務水平。

五、結束語

綜上所述，醫保付費方式的改革不僅能夠有效的控制醫療費用，還能夠提升公立醫院的醫療復制質量，改善醫患之間的關系。不過，醫保付費方式的改革對于公立醫院的影響是具有多面性的，在對公立醫院起到正面激勵的作用的同事，也帶來了一定的負面影響。很多公立醫院的仍然采取傳統的財務管理方式，缺乏完善的支付制度，對于總額預算缺乏科學性，這也使得醫療費用控制的效果并不是很理想。因此，公立醫院應當要根據醫保付費方式改革的要求，不斷的完善醫院內部的醫保付費制度，建立完善的控制機制和評價標準，完善考核評估和獎懲機制、及時的更新醫保目錄，將醫療費用控制在合理的范圍內，真正的落實政府的補償機制，提高公立醫院的資源利用率和運行效率，確保公立醫院的公益性，從而促進公立醫院的健康發展。

參考文獻：

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作者簡介：

任艷萍，太原市中心醫院醫保科。