美國德克薩斯州某娛樂場所火災導致4名消防員傷亡（殉職消防員調查報告）

四 事故和傷亡原因

（一）火災原因

當地和德克薩斯州的火災調查人員對此次事故的原因進行了調查。調查確定此次火災為意外火災，起火點位于廚房區域，之后在吊頂內發生了自由燃燒。就在此次火災事故發生的數個小時之前，該建筑場所為預定于第二天在此間舉辦的一場舞會進行了裝飾，室內設置了大量的塑料桌、椅和裝飾品。

首先到場的警察曾看到建筑物D面閣樓的一處排風口處冒出厚重的黑煙，到場的消防部門并沒有確認這一點，只看到A/B角（廚房區域）的屋頂處冒出火焰和濃煙，NIOSH的調查人員認為一旦廚房區域的火災發生蔓延，就會很快向上蔓延進入閣樓區域，而閣樓區域是由敞開式舞廳上方的大跨度桁架結構構成。在V1發出最后的求救信號之前，以及E1在游戲廳時和E2在舞廳實施內攻滅火時，都報告他們頭頂上方有燃燒或者火焰在煙氣中滾動的現象。另外，消防隊在A面前門處布置了兩臺排煙機，這是為了在大型的、相對敞開的建筑中增加能見度而經常采用的措施，也導致室內的火災狀態發生了變化。這些，都可能促使最后轟燃的形成。

（二）導致消防員傷亡的原因

在一場災難救援過程中有一連串事件順序發生，而消防員職業傷亡最終通常都是由其中的一個或多個因素或重要事件所造成的。在此次事故中，NIOSH的調查人員確定了以下主要因素導致了消防員傷亡：

·商貿建筑場所沒有設置消防噴淋系統

·滅火指揮過程中沒有有效運用風險管理原則

·高風險、低頻率事故

·火場策略、戰術和通風技術

·火災蔓延速度非常快

·火災在未被人察知的情況下，在吊頂上發生燃燒和蔓延

·班組活動的整體性

·呼吸器的空氣管理

·火場通信

·轟燃的發生

根據尸檢報告，V1死亡原因為爆燃燒傷，血液中碳氧血紅蛋白（COHh）含量高達34%；V2死亡原因為熱燒傷和煙氣吸入，血液中COHh含量達19%。FF1和FF2被診斷為身體三度燒傷。

五 建議

1.對于所有建筑火災的撲救，消防局都應該運用風險管理原則

在此次事故中，該建筑物的停車場內沒有車輛停放，火災發生的時間為深夜，而建筑物所有的門都呈鎖閉狀態，現場指揮員從這些信息中應該能夠確定該建筑物此時處于無人居住的狀態。

討論與思考：

由于消防員所從事的滅火作戰從性質上而言本身就是一個危險的職業，消防組織在確立風險管理原則時，應該基于這樣的思想：“消防員在進行滅火作戰時，當有生命需要拯救時就承擔較大的風險，而當救援的目標為財產時，則消防員所承擔的可接受風險就應大大降低”。內攻滅火戰術或者速戰滅火戰術會增加消防員因建筑坍塌、轟燃、窒息等而導致受傷和死亡的風險。故而當確認現場無需救人之后，指揮員必須基于風險-收益分析，以此決定計劃將自己所屬人員置于什么性質的風險之中。

2010年7月，NIOSH發布了一份標題為“在建筑火災撲救中采用風險管理原則預防消防員死亡和受傷”的安全警示通告，這份警示文件中所確定的風險管理原則對消防局作出了這樣的提示和建議：對于棄用的、空置的、無人居住的建筑物，以及對于沒有明顯證據表明著火建筑物中有受困人員且處于能夠救援狀態的情況，消防指揮員應更加謹慎保守地對待有可能面臨的風險。

事故救援的指揮員，應從指定的事故安全官員或者下屬支隊、班組的各級領導處獲得信息，并基于這些信息，負責對建筑火災的狀態進行評估，從而確定出安全的滅火戰術。為達到這個目的，指揮員應該運用一套標準的戰術決策模式。首要的要求是，指揮員應該對火場的重要因素進行偵察收集和分析評估。在下達進攻型滅火作戰命令之前，指揮員必須確定進攻（內攻）作戰的進行不會對消防員造成超出合理范圍的風險，也必須做好一旦在滅火作戰期間風險評估發生變化就隨時停止進攻作業的準備工作。在進行風險評估時，必須對包括但不限于下列的多種因素作出考慮：

·建筑物內是否有被困人員

·關于人員存活和救援可能性的現實評價

·建筑物的規模、結構、用途

·建筑物的年限和狀態

·建筑內物質的性質和價值

·建筑物內火災的位置和燃燒程度

·鄰近建筑物的輻射風險

·建筑構件受火災影響的程度和耐受程度

·屬于住宅建筑還是商貿建筑

·火災報警時間是否延遲及其對于燃燒時間和結構穩定性所產生的影響

·火災荷載和火災行為方面的考慮

·在現有資源的基礎上落實一次成功的進攻型火災撲救的現實評價

現場指揮必須對照已確定的風險管理計劃，對這些火場諸因素進行權衡。到場的各級消防官員和事故指揮員，在確定其作戰行動方案時，都需要對初步風險評估過程中所收集到的所有信息加以考慮。

消防員在進行以搶救財產為目的的戰斗活動時，通常會置身于一些已知或者可預測的風險中。而指揮員的責任，就是辨識、評估這些風險，進而確定現場風險水平是否可以接受。無論怎樣，應該保證搶救財產所冒風險總是低于搶救生命所面臨的風險。每當需要決定是采用進攻型還是防御型滅火戰術時，都必須考慮消防員所承受的風險相對于搶救生命和財產的收益之間的風險-收益分析。指揮員應該形成慣例，對調度的和現場的消防員的作戰狀態，以及實現各項目標的進度報告進行評價和重復評價。這樣的要求可以促使指揮員決定是否堅持或修正原定的滅火戰術和作戰計劃。如果失于對一個不恰當或者不再符合實際情況的作戰戰術進行修訂，就有可能導致消防員發生傷亡的風險增加。

“NFPA1500消防職業安全和健康標準”第4.2節詳細羅列出了與“風險管理計劃”相關的信息。與過去相比，當今的火場指揮要求各級指揮員和相關官員具備比以前提高的建筑結構方面的知識，尤其是要關注火災行為對結構的影響、結構穩定性、人員風險與所在建筑場所種類的關系等知識。火場指揮是一個復雜的過程，要求根據建筑場所所存在的獨特風險而決定應采取的滅火戰術，同時必須秉承一種與火災發展特征、受災場所的特征預測相一致，且考慮到火災行為發展趨勢的方式，對人力資源、火場供水，以及心理承受力等元素進行充分的協調。除了指揮員，首先到場的主管官員在指揮采取滅火行動之前和之中，也都必須依據已有信息作出風險判斷，確定處于危險狀態之中的是人員還是財產。這個判斷會決定某次事故救援的風險發展特征。在消防實踐中存在一種普遍的現象：在被證實確實存在其他可能性之前，有許多消防員都堅持這樣的觀念，即所有的事故都是關于“人命”的事件，這種現象應該得到消防組織的重視。而且從歷史角度看，美國的消防部門在根據人-財產事宜而對冒險作業的戰術進行更正的歷史記錄方面，也是非常薄弱的。

2.消防局應該確保事故指揮員和消防員理解特定的滅火策略和戰術（比如，火場通風）對火災行為和消防員安全有可能產生的影響，并對各種傳統的滅火戰術是否恰當作出思考

在此次事故中，到場的多個單位都觀察到從A/B角的屋頂處有火焰冒出。云梯車班組動作迅速地打開了位于B面靠近A/B角的那扇門，看到室內火勢已經非常嚴重，但他們并沒有跟進的消防水帶進行滅火。V1及其實習消防員在游戲廳推進了一條水帶至相同的區域，從建筑內部進行射水滅火，但他們沒有拉開吊頂的面板，也沒有攜帶熱像儀去查看火災是否正在他們頭頂蔓延。另外，正壓排煙機布置在A面的前門處，它提高了門廳處的能見度，但同時也將新鮮空氣送進建筑物內。所以，我們可以考慮一個可能更恰當的滅火戰術：比如采用防御型戰術，從B面的那扇門邊進行滅火；只有當確認有人員處于危險之中，或者室內的狀態得到足夠改善使得入場滅火對消防員的風險性降低的時候，才致力于內攻作戰。

討論與思考：

滅火作戰時的通風措施是對燃燒建筑物中的受熱空氣、火災產生的煙和氣體進行有序移除，同時代之以溫度較低空氣的一種系統性的方法。通風是一種非常常用的滅火技術，適當的與其他滅火手段協調的通風措施，能夠減小火災的蔓延速度，提高火場的能見度，降低發生轟燃或回燃的可能性。適當的通風能降低發生轟燃的風險是由于在一個房間或者閉合區域內的可燃物達到它們的燃點之前就移除了熱量；而適當的通風能降低發生回燃的風險是由于它降低了過熱的火災氣體和煙在一個閉合區域內的聚集、積累的可能性?；馂闹械臒崃?、煙和火災氣體會不斷增加，或者會在屋頂或吊頂處停滯、累加、沉降，繼而往建筑物的其他區域水平蔓延，對建筑火災適當地進行通風，能降低此類現象發生的趨勢。為滅火作戰而打開的通風開口能產生煙囪效應，引導建筑物內的空氣向此類孔洞處移動，從而有助于火災所產生的煙、熱氣體、燃燒產物向火場外排放，但同時，也會促使火勢突然加大，使位于著火區域和通風開口之間部位的消防員身陷險境。所以，這種常用的技術也是一種需要細致拿捏的技術。

國際消防訓練協會和俄克拉荷馬州立大學于2008年出版的《滅火的要素》，以及美國保險商實驗室2010年發行的《通風技術對于老式、新式住宅建筑火災行為的影響》、2013年發行的《創新性滅火戰術》，都對滅火作戰過程中通風技術的運用進行了大量研究。他們的研究結果表明，無論水平通風和垂直通風的實施，尤其是前者，都非常容易受火災所在的位置和燃燒程度的影響。如果火災發生在類似閣樓或者吊頂的結構內，通風的實施更應該特別謹慎。如果火災處于初起的燃料控制型燃燒階段，在這個階段實施通風首先會減緩火災的蔓延速度，因為通風移除了煙、熱氣體和不完全燃燒產物。所以從理論上看，通風應該盡早實施，最好在打開燃燒建筑物的門時就立即進行通風。不過，持續的通風因為向火場內引入更多的空氣，就可能會引起火勢加大，此時有效的射水滅火能夠壓制火災。因此，應突出強調“協調的滅火行動”，即通風的實施應該與水帶就位及其他進攻型滅火技術密切協調，這就意味著在計劃進行通風時，水帶已經就位、準備啟動，當開始送風時，如果通風加大了火勢則隨時能出水壓制。換言之，如果只為火場提供了空氣而沒有同時加入射水行動，則火勢就會增大、消防員的安全性就會降低。

無論采取了何種滅火措施，如果不能迅速地撲滅火災，它就會持續地燃燒下去。如果火災持續進入到完全發展階段，這時火災就會處于通風控制型的狀態之下。此時對著火房間進行通風就會提供氧氣，支持燃燒，加速火災發展，造成火災釋熱率提高。如果即使采用了協調的滅火行動也沒能迅速降低這種釋熱速度，則很有可能會發生通風引發的轟燃現象。在消防隊到場時，大多數火災都經過了初起階段，已經、或者很快就會轉入通風控制狀態，所以持續實施通風有可能成為一個改變火災行為的最顯著的因素，會造成加速火災燃燒的危險。

美國保險商實驗室、美國國家標準和技術研究院和紐約市消防局在2012年共同進行了一系列“采用通風和外部滅火戰術對住宅火災撲救的影響”的實驗研究，他們通過這些項目研究，建議消防部門對傳統的滅火技戰術進行重新思考。從美國250年的消防歷史看，那些減緩和控制火災危險性的傳統技戰術被證明為確實有效，但這些技戰術通常都以消防員個人經驗的形式，代代傳授，而在過去30年內，美國的建筑火災已經降低了53%，這種情況限制了消防員通過實戰來獲取必要的作戰經驗的機會，也降低了消防員對于現在所面臨的日益復雜的火災性質的理解。上述機構的火災研究結果表明，在實施內攻滅火作戰之前，通過著火建筑物外部的門或窗先行向內射水，會降低建筑物內的溫度，冷卻沒有起火的物品，因此會提高建筑物內人員可能存活的時間，也為入場消防員提供一個比較安全的作戰環境。另外，他們的實驗還證實了傳統的采用打開門、敲掉窗玻璃，或者破拆屋頂的途徑，對一個通風受限的著火建筑物實施通風，會增加火災危險性，增加火災燃燒快速轉變為轟燃的可能性。

3.消防局應該確保其所建立的火場事故管理系統在針對某一具體事故時仍然是恰當的和有效的

在此次事故中，涉事消防局所響應的是一起高風險低頻率的事故。該事故的高風險低頻率的性質，是相對于消防局通常所面臨的燃燒物為普通的房間及其中物品的住宅火災而言的，而在此次事故中，發生火災的建筑物為近700m2的娛樂場所。根據火災報警電話，表明在第一響應班組到達火場之前，火災已經出現在屋頂上。事故指揮員和前線官員都應該注意到這個信息，從而考慮到火災可能已經經歷了相當時間的自由燃燒，以及在某個內部結構上方發生燃燒的可能性。另外，相關風險評估表明在這場火災中可能并無人員處于生命危險的狀態。到場的所有指揮人員都進行了繞場偵察，這個程序增加了他們對事故建筑的了解，但更進一步，這個程序也應該賦予各級管理人員一個機會，使他們在帶領他們所屬的班組成員進行內攻滅火之前，能表達出他們對于該建筑、對于可能采取的滅火技戰術的看法。所有的消防局都需要認識到，對每一起火災都采用相同的滅火作戰策略和戰術的做法，會造成火場人員滿足于墨守陳規、不思改觀，不利于消防人員提高其處境意識和落實風險評估。

討論和思考：

對于美國的消防部門而言，通常認為大多數事故都屬于高頻率低風險性質的事故，對其進行處置都遵循常規，涉及的救援資源也不多。而處置低頻率高風險性質的事故，則涉及大型的建筑物、大量的救援資源和復雜多變的事故狀態。建立事故管理系統就是為了提供一個對緊急事故進行管理的標準化處置程序，在“NFPA1500消防職業安全和健康標準”和“NFPA1561應急機構的事故管理系統標準”中，都要求所有的應急事故救援都應采用一套事故管理系統。在美國的這類系統中，應用最廣泛的是“事故指揮系統”。對于復雜多樣的事故狀態，消防指揮員在運用這套系統時必需要做出大量的評價和判斷。無論面臨何種事故形式，消防部門的首要目標都是對事故救援進行快速的、有成效的管理，所以“事故指揮系統”的使用不應對指揮員產生額外的挑戰，而是為他們確保事故處置成功提供一個系統的方法。

事故管理系統包含的范疇很廣，不僅限于火場作業。這樣的系統包括救援人員的處境評估、作戰策略和戰術、對行動人員的清點核查、風險評價和持續評估、通信、快速干預分隊、事故安全官員的職能和責任、多個機構之間的合作等內容。在“NFPA1561應急機構的事故管理系統標準”的第4.1節指出“事故管理系統應該為緊急事故的處置提供組織結構和協調功能，以保證各項處置行動所涉及到的應急機構的響應人員和其他人員的安全和健康”，第4.2.1節指出“對于一個事故管理系統，風險管理應該是事故指揮的常規機能中不可或缺的一部分”。

在這個系統中，制定和貫徹作戰行動方案是非常關鍵和重要的一個部分，需要指揮員將其傳達到每個層次的管理人員。對于消防部門而言，“行動方案”的字眼在現場通信中出現得最多。事故作戰行動方案是基于即刻能夠到場和正在前往現場的響應資源的性質和數量而制定的。作戰目標應該依據事故救援的優先順序而確定，并由此而產生作戰策略；戰術上要實現的各項目標則是依據戰略而確定的，并由此而做出具體的任務分配。在分配任務的同時，就要明確對作戰人員進行清點核查的制度。

4.消防局應該確保對于所有的建筑火災都進行完整的現場狀態偵察

在此次事故中，所有到場的消防官員都進行了繞場偵察，但指揮員卻沒有執行這個程序，就做出了在建筑內部推進一條水帶，去尋找起火位置并實施滅火行動的決策。指揮員在派出消防員實施內攻之前，應該對許多因素作出更深入的考慮，包括火場內是否有人員、建筑物的規模和類別、火災發展的狀態、火災行為、可用的人力資源、通風的使用等。

討論與思考：

第一到場的消防官員需要承擔多個重要職責，其中一項是進行最早的一次360°事故現場狀態偵察，并將所獲信息傳達給已經或正在到場的其他單位。

國際消防局長學會針對火場作業過程中所面臨的風險和安全事項，為事故指揮員、消防員提供了作戰指南，為消防局制定自己的滅火規程提供了一整套標準模式。在這一文件給出的作戰要領指南中，建議指揮員在現場進行360度的關于事故狀態的現場偵察，確定火場內人員的存活狀態，進行初步的風險評估?！癗FPA1561應急機構的事故管理系統標準”的第8.9.1.1節也規定了現場偵察的要求。為了落實這項要求，第一到場的消防官員需要掌握“NFPA1021消防官員的職業資質標準”中所規定的關于現場偵察方面的知識。

恰當的現場偵察應該始于接警的瞬間，且一直持續到火災被撲滅，這項工作應該包括對下列各因素的評估：

·火災的位置和涉及范圍

·所需火場供水量

·建筑結構

·建筑場所的使用性質（比如，是商貿建筑還是住宅建筑？）

·消防水源

·頭車是直接從消火栓連接水帶還是需要等待另一輛水罐車到場為其供水

·火災已經燃燒的時間（考慮燃燒時間有可能對建筑結構的穩定性產生了影響）

·建筑物內是否有人員

·燃料荷載

·現場是否有可燃危險品存在

·鄰近建筑物所面臨的輻射熱風險

·屋頂和墻的承重

·現場的或正在趕赴現場的可用資源

·天氣條件

·在現有資源的條件下實施一場進攻型滅火作戰的能力的現實評價

各級指揮員在接管相應的事故指揮權之前，他們就需要預先考慮，在這樣的事項上做出決定：為了控制事故的發生，應該自發地或者按要求去完成哪些關鍵的任務；他們是否能在問題堆積起來之前，就及時把這些任務指派給其他人員去承擔。指揮員會考慮指定一個指揮助理或者作戰組組長，可以把這些關鍵任務委托出去，落實下去，并得到有效的監督。這樣指揮員就能運用已有的知識和之前的經驗，制定計劃對到場的車輛人員實施指揮。當指揮員到場后，必須盡量多地查清相關信息，以確認預定的作戰行動方案是否仍然可行。指揮員可能會面臨一些必須首先解決的問題，諸如受困人員、事故規模超出預想的范圍、火災本身的狀態。而且它們在事故發展的過程中會不斷發生變化。指揮員應做好一定的心理建設，隨著對火場狀態變化的重復評估，而對自己的作戰策略和方案進行調整和更改。

5.在對生命和健康具有直接威脅的環境中，消防局應該確保入場作戰的班組人員的完整性得以恰當的維持

在此次事故中，V1及其實習消防員在一起開始撤離建筑物之后，因某種不明原因而發生失散，實習消防員當時不知道V1遭遇麻煩，直至他從對講機中聽到這樣的無線電信號，此時他們兩人之間已經不能相互接觸和聯系。V1在發現情況惡化之后，立即通過無線電求助，并按下其對講機上的緊急情況按鈕試圖向他人發出警示。

討論和思考：

“班組人員的完整性”是指當作戰班組進入著火建筑物后，班組成員之間必須通過視覺（眼神接觸）、語言（無線電聯系或面對面），或者直接接觸（接觸身體）的方式，保持接觸和聯系。對于消防員的火場生存來說，班組整體性是一個關鍵因素，它意味著消防員始終保持班組的集體形式，班組成員必須一起進入發生事故的建筑物，在建筑物內一直保持集體同行，所有人員一起退出到建筑物外部?！癗FPA1500消防職業安全和健康標準”的第8.5.5節指出“在危險區域作業的班組成員相互之間應該通過視覺、聽覺、身體，或者導向繩的方式保持聯系，以協調彼此的行動”，在8.5.4節指出“在緊急事故的危險區域中作業的人員應該以每二人或多人一組的形式進行”。另外，在8.5.6節指出“班組成員應該保持相互緊鄰的距離，以保證在出現緊急狀態時能夠及時提供援助”。國際消防局長學會曾專門對其所制定的滅火作戰規則作出過修訂，目的之一是確保進入著火建筑物的消防員總是采取二人或多人成組形式，在進入建筑物、實施滅火作業、退出建筑物的過程中，任何時間都不允許消防員單獨進行。

NFPA1500第8.4.4-8.4.6節指出：

·事故指揮員應該保持始終清楚地知道所有作戰班組在事故現場的位置及其作戰功能；

·對特定作戰層面負有管理責任的消防官員，應該對其責任區域內的作戰班組實施直接監督；

·班長應該對所有班組成員所在的位置和所處的狀態保持持續的警醒。

班組整體性的保持有貫穿性，從出警開始，班長就必須保證所有的成員知道自己在消防車上的乘車位置、正確佩戴個人防護裝備、攜帶符合要求的工具和裝備；到達事故現場后，班長從指揮員處接受任務指令，向班組成員通告他們應執行的任務的內容和實施方法；進入危險區域后確保這種整體性得到維持，班組成員同進、同行、同出，如果班組中有一人必須離開火場，則整個班組都應隨之離開。由此可見，雖然隨時保持與班組成員的聯系是每個消防員的責任，所有消防員必須保持指揮的統一性，他們在指揮員、部門領導、班長的指揮下統一作業；但班組整體性以及確保每個人都不會走散或迷失方向的責任最終要落實于班長。在危險區域滅火作戰的過程中，班長必須通過查看、聲音或身體接觸的方式，與指派給他領導的成員保持聯系，必須確保所有人員作為一個班組而同行同止，如果這些要求沒有得到堅持，則班組整體性就會喪失，將消防員置于巨大危險之中。

（待續）