淺談門診電子病歷的推廣使用

摘要：門診電子病歷是記錄門診患者病情及醫務人員的診療活動的重要資料，傳統門診手工書寫的病歷，缺少專業信息化過程管理，為適應數字化醫院建設提出的“以電子病歷”為核心的要求，上線一款能和醫院其他系統很好銜接的門診電子病歷系統十分必要。

關鍵詞：門診電子病歷；信息系統應用；CA認證

隨著現代醫院信息化建設的飛速發展及新醫改政策的推廣，作為現代醫療機構開展高效優質的臨床診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源，電子病歷系統已在大部分醫院得到深入推廣。但是主要是應用在住院電子病歷上，在門診上的應用并不廣泛，主要原因在于門診患者多，就診時間短，醫生需要在非常有限的時間內完成電子病歷的書寫，工作量較大。故醫院需要推行操作簡單方便，符合日常思維習慣和醫療行為習慣，能夠跟得上醫生的思考速度的具有歸類整合、長期貯存的高性能門診電子病歷系統。[1]

1、現狀分析

太倉市第一人民醫院是一家縣級市三級綜合性公立醫院，日均門診量達到4000人次，每日出診醫生約70人。我院之前使用的門診醫生站系統，是在2011年我院全面上線推廣住院電子病歷、移動查房等信息化系統時所建。該門診醫生站在近幾年的使用中，不斷修改完善，最終實現了電子處方、檢查（驗）申請單、計費治療單、診斷的錄入功能，診間預約、結算功能，電子排隊叫號，電子住院證，專科檔案管理，各類處方、檢驗檢查模板的調用和復制功能，歷史醫囑的查詢和復制功能，處方附加收費自動累加，保存時自動進行配伍禁忌的審核功能，醫保限制藥的提示功能等。為醫生和管理者提供了大量非常有用的信息和功能。各類醫療信息資源的查詢統計功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗檢查報告的實時回傳，隨時查詢統計醫生門診工作量、門診工作日志。

雖然現在應用的門診醫生站在處方等方面已經實現了電子化流程，但在電子病歷方面還是一片空白，醫生仍處于需要手寫的情況。為進一步提高電子病歷的應用水平，提高工作效率和醫療質量，我院決定全面推行使用門診電子病歷系統。

在實際應用中，借助門診病歷模板等快速編輯技術，門診電子病歷的書寫速度完全可以超過手寫速度，省去大部分重復的、機械的文字輸入工作。最后通過規范接口對病歷進行打印，病歷卡上清晰可見標準的宋體或楷體字體，避免手工書寫潦草，混亂的現象，從而在提高就診速度的同時，提高醫療服務質量。[2]

門診電子病歷實現門診隨訪病歷電子化，建立起病人一套完整的病歷庫及電子健康檔案，從而可為病人的復診、轉診、遠程會診提供便利，同時也為區域醫療提供強有力的后臺支撐。另外通過逐步推進門診電子病歷在醫療、隨訪和科研中的應用，將有利于醫院進一步優化就診流程、提高服務質量，并促進醫療科研的發展。門診病歷的電子化，具有傳統紙質病歷無法比擬的優點，成為多家大型醫院的研究課題，同時成為醫療信息化進程中重要的一個步驟。

2、前期準備

門診電子病歷系統本身要實現方便易用、功能齊全，離不開醫院各部門的通力配合，讓廣大醫生真正了解其便利性，才能全面推廣。在本項目初期成立了以主管院長為核心的工作小組，醫務處、門診部、護理部等相關科室共同參與前期準備工作，確定各部門責任和工作內容。在領導協調下，多部門同心協力，分工合作共同完成了門診電子病歷上線。

信息處在前期在原有HIS流程不改變的基礎上對原門診醫生工作站進行整體系統升級，嵌入門診電子病歷編輯器，CA認證電子數字證書醫生簽名等新模塊，整合原有功能，前期充分測試完善，由醫務處按照病歷書寫規范確定門診病歷內容及模板格式，組織科內病歷質控小組成員進行試用及病歷模板制作，并挑選試點科室，手寫病歷和電子病歷并行推進，針對試用中提出的操作流程相關的各種改進意見，組織各部門討論，逐步完善。分批組織全院醫生操作培訓。

3、門診電子病歷特點

3.1 與傳統的手工病歷的自由文本形式，可能存在的“天書”文字，造成其他醫護人員對病人診療的錯誤執行行為相比，門診電子病歷的書寫以醫學術語的標準化為前提，提供處方錄入及病歷書寫的同屏一體化操作功能。而專用的電子病歷編輯器，使得編輯界面達到所見即所得的效果，同時支持結構化寫與自由語言描述能夠在同一界面下完成。

3.2借助本系統提供的多種規范化模板，比如“門診初診普通病歷”、“門診續診病歷”、“門診會診病歷”等模板，能夠將門診一線醫護人員，從繁重的病歷書寫工作中解脫出來，減輕醫護人員的書寫強度，使他們有更多的時間用于病人的接診及診療工作上，從而提高工作效率。

同時，對病歷模板的使用范圍進行分級管理的功能，提供了多種規范化的常用專科專病模板，通過自定義病歷模板，支持快速書寫、自動引用檢驗檢查數據及輔助診療等數據。

3.3系統中嵌入CA數字證書電子簽名功能，建立統一的安全認證機制。將原有系統打印輸出紙質文件后，人工手寫簽名或蓋章的模式，改為在電子文件上直接加蓋醫師電子簽章，使得診療信息化從信息錄入，簽章確認，電子存檔，打印輸出，建立處方、病歷以及醫技報告等電子文件的完成完整的電子化流程。診間預約功能幫助醫生和病人間合理安排預約時間。診間結算功能方便病人診間直接扣款結算后往藥房取藥或往相應部門做檢查檢驗，節省往返窗口排隊等候時間。

4、推行效果

門診電子病歷系統在醫院推行使用，系統與HIS等系統有良好的整合效果，對于檢驗、檢查、醫囑等結果醫生方便查看引用，提高輸入效率；醫生可以根據常見病癥，對疾病的描述進行總結，提高科研能力。

4.1 提高了病歷書寫速度，加強了病歷知識積累

系統支持模板、常用語的錄入模式，可從模板中選擇調入病歷，提高了醫生的病歷書寫速度；同時醫生可以根據常見病癥，對疾病的描述進行總結，加強病歷知識積累，提高科研能力。

4.2 記錄了病人全生命周期的診療過程

患者每一次的就醫過程都得到了記錄與保存，醫生在診間電腦上就可以查詢到患者數次的就診歷史，這樣逐漸積累的就醫信息，便形成了關于患者的一份完整的健康信息資源，從而實現了診療信息的共享。[3]

4.3 減少了醫療差錯，保證了醫療質量

門診電子病歷系統實施后，醫生處方、檢查檢驗、病歷等信息可直接傳送到相關部門，如收費處、醫技、藥房和輸液室等，減少由于人工手寫錯誤、字跡潦草等導致的錯誤，減少收錯費、發錯藥、配錯藥、輸錯液等錯誤的可能；同時系統可以規范門診病歷和處方的書寫和處方，減少因書寫不規范造成的醫療風險。[4]

5、總結

在推行過程中存在門診有些老年資醫生因為計算機操作不熟練，上線初期肯定由于錄入慢而產生焦躁情緒，從而抵觸。對于這些醫生培訓人員要更加耐心，并鼓勵他們將模板細化，以方便調取，減少鍵盤錄入。同時程序中肯定存在不完善的地方，起初程序上未做強制控制，未取消手寫病歷，但經過一段時間的完善后，對醫生處置病人進行強制要求完成就診病歷并進行電子簽名。[5]

由于電子化病歷，書寫格式清晰是其優點，但如果圖快而發生書寫錯誤，很容易引起醫療糾紛。管理部門需要加強醫療文書規范要求，培訓醫生嚴謹對待門診電子病歷，避免由于小小失誤而產生醫療糾紛。并對常用項目采取結構化形式，設置選擇框替代鍵盤、內容格式控制等方法。

門診電子病歷對實時性要求很高，只有上線前準備充分，才能保證上線后的流暢運行。充分了解使用者和管理的需求，才能使之更好接受和適應病歷。門診電子病歷系統推行半年，多部門配合，不斷完善功能及規范操作流程，在保證病歷書寫質量的基礎上，提高醫生工作效率，目前全院病歷使用率達80%。

參考文獻：

[1]張艷華、 李友章*、季克峰、 華夏基于知識庫的門診電子病歷系統的設計與實現.2016中華醫院信息網絡大會

[2]張強、趙磊、李剛，等. 門診電子病歷系統在醫院中的應用.中國數字醫學，2014，9（7）：41-43

[3]謝娟、薛曼全. 以電子病歷系統為核心的門診信息化建設實踐.現代醫院管理，2013，4（11）：11-27

[4]林偉茹、高雪偉、鄭芳. 門診電子病歷信息系統對輸液流程的影響.國際醫藥衛生導報，2012，18（19）：2923- 2925

[5]王晨、楊郁青、徐亮業、索仲良. 門診病歷電子化的研究與探討. hc3i論壇