47例急性闌尾炎的超聲診斷體會

急性闌尾炎是腹部外科最常見的疾病之一，也是我們醫院門診患者中常見的急腹癥之一，以往臨床診斷主要依靠癥狀、體征及實驗室檢查，隨著超聲技術的迅猛發展，電子技術的日新月異，超聲分辨力和精確性日益提高，超聲逐漸應用于急性闌尾炎的診斷，被臨床醫生認可。本文就我院經本人超聲檢查的47例急性闌尾炎住院患者，與臨床實驗室檢查、手術、病理結果等進行對比分析，談一點超聲診斷體會，現報告如下：

一、一般資料

2008年1月-2016年12月我院收治的急性闌尾炎患者47例，男26例，女21例，年齡13-75歲，平均年齡46歲，所有患者均有轉移性右下腹痛或持續性右下腹痛史，發病時間6-38h，伴發熱44例，47例均有右下腹壓痛、反跳痛，12例腹肌緊張，43例血常規檢查白細胞不同程度增高或中性粒細胞比例增高，有4例兩項均在正常范圍之內。

二、方法

使用SA-5000黑白超聲儀、GE LOGIQ-5和Voluson S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5-10MHZ。患者取仰臥位或側臥位，首先用3.5MHZ低頻探頭常規掃查腹部，確定盲腸盲端的位置，然后用高頻6.5-10MHZ探頭，適當調整深度、增益，運用逐漸加壓法掃查，在盲腸盲端的內后上方直接尋找闌尾開口，再追蹤闌尾的全長。也可使用直接掃查法在壓痛較明顯處周邊尋找闌尾的盲管狀結構，測量闌尾直徑、長度、管壁厚度，注意腔內有糞石強回聲團，CDFI觀察血流是否豐富，周邊有無包塊、積液、腫大的淋巴結等。診斷標準：1、闌尾管腔外徑>6mm；2、闌尾內徑≥4mm；3、闌尾管壁厚度>3mm；4、闌尾周圍系膜回聲增厚增強，CDFI示局部血流信號增多，闌尾位置固定；5、相應的臨床表現：轉移性右下腹痛、壓痛、反跳痛、白細胞升高等。1和5是必備條件，加上2、3、4其中1條診斷即可成立。

三、結果

47例急性闌尾炎中，超聲提示闌尾病變45例，病變顯示率96%，手術治療31例，保守治療16例。臨床診斷分類中急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎22例，壞疽性闌尾炎伴穿孔2例，闌尾周圍膿腫9例，急性闌尾炎（保守治療未分型）7例。

1、急性單純性闌尾炎7例：病變早期，病程短，癥狀體征較輕，超聲顯示闌尾輕度增粗，管壁直徑7-10mm，闌尾長軸呈盲管狀，管壁層次較清晰，漿膜層纖細，闌尾腔內徑<4mm，短軸呈雙環狀，根部與盲腸盲端相延續。

2、急性化膿性闌尾炎22例：闌尾腫脹明顯，管腔積膿，表面有膿苔附著，癥狀體征非常明顯，壓痛、反跳痛明顯，常伴發熱。超聲顯示闌尾呈增粗的盲管狀，管壁直徑11-15mm，邊緣稍模糊，形態仍可辨認，漿膜層尚連續，粘膜層增厚凹凸不平，闌尾腔內透聲性差，以低回聲為主，可伴糞石，腔內見強回聲團塊伴后方聲影，CDFI：周邊血流信號增多。

3、壞疽性闌尾炎伴穿孔2例：因闌性梗阻積膿，闌尾壁增厚更明顯，管壁層次不清，形態變形不規則，管壁直徑15mm以上，穿孔后管壁直徑可稍增寬，闌尾周圍見不規則的無回聲區。2例均行手術治療，因術前B超有提示可能穿孔，所以請了有經驗的主治醫師主刀，成功切除了闌尾。

4、闌尾周圍膿腫9例：該組年齡偏大平均年齡66歲，病程長均超過24小時，大網膜把壞疽或已經穿孔的闌尾包裹粘連形成炎性包塊，聲像圖上表現在闌尾區域探及一雜亂不均質低回聲團塊，邊界不清楚，形態不規則，位置固定。

5、急性闌尾炎7例（保守治療未分型）：超聲表現為急性單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎聲像圖表現，闌尾管壁輕度腫脹直徑9-11mm，邊界清或稍欠清，經保守治療7天左右復查好轉出院。

前面四個分型其實就是闌尾炎的逐漸進展過程，超聲有時并不能做出精確分型，各型之間聲像圖可以有交叉，同圖異病或同病異圖，但是闌尾周圍膿腫必須診斷出來，經予臨床提示，因為它是手術禁忌癥，一旦手術切開了，醫生會發現粘的一塌糊涂，根本沒有辦法切除闌尾。本組31例行手術治療，沒有發生一例無法切除現象。

本組47例闌尾病變中，45例與臨床符合，有2例漏診，超聲掃查闌尾區未見異常，但因患者臨床癥狀符合，行剖腹探查發現2例闌尾均輕度腫大，為單純性和化膿性闌尾炎，位置深，均為盲腸后位。超聲檢查漏診受腸道氣體干擾影響，而且是開展闌尾檢查初期，操作手法不熟練，經驗欠缺，沒有掌握規范化掃查要點也是漏診主要原因。

四、討論

超聲已是診斷闌尾炎首選的影像學檢查方法，隨著超聲分辨力的提高，和超聲醫生技術的提高，有同行報道正常的闌尾也能很好地顯示，所以越來越受到臨床醫生的依賴，都愿意與我們溝通來制定下一步的診療方案。但是由于闌尾體積小，位置變異多，加之周圍腸內容物的干擾等，經超聲探查闌尾帶來一定難度，如何提高闌尾顯示率和診斷率，應注意以下幾個問題：

1、高低頻探頭聯合應用掃查。闌尾的位置并不是固定的，尖部的位置變異大，有回腸前位、回腸后位、盆位、盲腸下位、盲腸后位，但是無論尖部位置如何變異，闌尾開口、回盲瓣、盲腸盲端三者的位置是恒定不變的，只要找到回盲瓣和盲腸盲端就容易找到闌尾開口，回盲瓣比較難找，我們一般采用盲腸盲端定位法。首先用3.5MHZ低頻探頭常規掃查腹部，沿著右腎下極縱切向下移動，看到波浪形的結腸袋逐漸消失確定盲腸盲端的位置及掃查周邊組織情況，然后用高頻6.5-10MHZ探頭，適當調整深度、增益，運用逐漸加壓法掃查，在盲腸盲端的內后上方尋找闌尾開口或在周邊尋找闌尾管狀結構。

2、注意掃查手法：找到盲腸盲端后，探頭要一點點移動，切忌大幅度移動 ，要注意運用探頭的加壓和松開，觀察管腔有無蠕動，是不是盲端，有無向下延續，有沒有壓痛，一般急性闌性炎超聲麥氏征呈陽性。好多同仁特別是新手會把壓扁的回腸當成闌尾，我就會診過幾例，同事都把回腸當成闌尾沒有找到真正的闌尾，此時一定要注意鑒別，回腸和盲腸是相插入的圖像，而闌尾和盲腸是相延續的，闌尾形態固定，是盲端結構，而回腸有蠕動管腔有延續。還有要掃查闌尾的全長，因闌尾系膜較闌尾短，闌尾均有不同程度的迂曲，所以要追蹤闌尾的全程，不然容易把尖部發炎的闌尾漏掉。