超聲內鏡在食管癌分期及治療評價中的應用

孫斌，楊林

（安徽醫科大學第一附屬醫院放療科，安徽合肥 230022）

食管癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，全國第三次死因抽樣調查結果表明食管癌在我國惡性腫瘤死因中位居第4位［1］，嚴重威脅著人類的健康與生命。一直以來，手術、放療、化療是治療食管癌的三大主要手段［2］。但在我國，食管癌發病具有明顯的地域差別，且大多數患者在初診時已處于中晚期，往往失去了根治性手術的機會；化療作為一種全身性治療手段，可應用于中晚期食管癌患者，但其作用有限，不能明顯緩解患者進食梗阻癥狀或是癌腫破潰出血等情況，且化療毒副作用較大，部分患者不能耐受；因此，放射治療儼然成為食管癌治療中不可或缺的重要措施之一。目前針對食管癌患者，大多采用三維適形放療（3D-CRT）或是調強適形放療（IMRT），不僅能使腫瘤靶區的受照射劑量增大、劑量分布更加均勻，同時也可以減少周圍危及器官的正常組織受照射劑量，在增加療效的同時減少放療并發癥的發生概率。

目前在我國，食管癌患者的發現及病理學證實，有賴于消化內鏡檢查；而衡量食管癌病變的長度、浸潤的深度及外周淋巴結轉移情況，則更多的依靠上消化道X線鋇餐或CT等檢查，但以上檢查方法有不少的弊端所在，如無法準確評估腫瘤浸潤深度、不能發現早期病變等。因此尋求一種新型、安全有效的檢測方法，評估食管癌病變及放療前后的療效對比，是近年來有關學者的研究熱點之一。超聲內鏡檢查（EUS）不僅可以直觀地顯示食管黏膜病變，管腔有無狹窄及穿孔，還可以檢測出癌灶浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況，具有獨特的優勢。近年來發展迅猛的超聲內鏡是一項很有發展前景的檢查手段［3］，應用越來越廣泛。現筆者就EUS在食管癌TNM分期及治療中的應用進展作一綜述。

1 EUS的概述

EUS是一種將內鏡和超聲相結合的消化道檢查技術，將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，當內鏡插入體腔后，在內鏡下直接觀察消化道黏膜病變的同時，可利用內鏡下的超聲行實時掃描，可以獲得消化道的層次結構的組織學特征及周圍鄰近臟器、淋巴結的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的診斷水平。EUS可將消化道描述成5層結構，由內向外分別為：黏膜層（強回聲帶）、黏膜肌層（低回聲帶）、黏膜下層（強回聲帶）、固有肌層（低回聲帶）以及外膜層（強回聲帶）。參考相關文獻［4-5］，EUS檢查按照浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況將食管癌分期如下：T1期：侵及第1～3層，第4層完整無增厚；T2期：侵及第4層，不規則增厚；T3期：侵及第5層，第4層斷裂破壞；T4期：侵及臨近組織器官，分界不清；N0：無區域淋巴結轉移；N1：1～5個區域淋巴結轉移；N2：6～9個淋巴結轉移；N3：≥10個區域淋巴結轉移；典型的轉移性淋巴結為類圓形，呈低回聲、內部質地不均勻，邊緣銳利清晰。

2 EUS在食管癌TNM分期中的應用價值

隨著內鏡診療的開展以及多種治療手段的革新，近年來我國食管癌的診治工作取得一定的進展，但是食管癌的發病率及病死率仍居高不下，究其原因主要是由于食管癌早期癥狀不明顯，且腫瘤與淋巴結轉移呈現跳躍式特征，因此大多數食管癌患者在初診初治時已是中晚期。因此，開展食管癌的早期診斷、早期治療是目前提高食管癌治療效果的有效途徑［6］。TNM分期在食管癌預后的評估中占據著重要地位。相關研究提示［7］，浸潤深度和淋巴結轉移是影響食管癌預后的兩大主要因素，因此食管癌準確的分期對于評估預后、制定科學方案、提高臨床療效具有重要意義。目前針對食管癌TNM分期的檢測方法主要有以下幾種：（1）食管X線鋇餐檢查，該方法簡便經濟，患者易耐受，且能粗略估計病灶的長度及食管管腔狹窄程度、管壁蠕動功能等；但對腫瘤組織在食管內侵犯情況、周圍臟器及淋巴結及遠處轉移情況不能明確；（2）CT檢查能較準確地判斷癌腫的浸潤深度及對周圍臟器的侵犯情況，但不能直接觀察食管黏膜病變情況及有無穿孔、出血等并發癥；且CT掃描很難發現食管癌早期病變［8］；（3）EUS檢查，不僅能通過內鏡直接觀察食管黏膜病變形態，同時還可以利用超聲探頭掃描，依據回聲特點判斷食管癌浸潤層次及外周淋巴結轉移情況。耿焱等［9］研究表明，EUS應作為食管癌TNM分期的首選檢查，具有安全、準確、創傷性小等優點。

2.1 T分期 T是指腫瘤原發灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加，依次用T1～T4表示。食管癌病變在EUS檢測中，常常表現為不均勻回聲，病變處管壁結構缺損或中斷，且邊緣不規則。EUS特有的超聲探頭掃描，能準確的判別腫瘤浸潤深度、層次，有助于 T分期。有報道［10-11］稱EUS對食管癌T分期的診斷準確性高達79%～92%，另有相關研究［12-14］指出EUS檢測食管癌T分期診斷準確率為75%～95%。此外，我國也有許多學者在此方面做了大量研究報道。姜志勇等［15］分析69例食管癌患者T分期的總準確率為82.61%，其中 T1、T2、T3和 T4準確率分別為81.25%、81.82%、85.00%和 81.83%。耿焱等［9］研究EUS檢測食管癌術前、術后病理TN分期，結果提示EUS對T分期準確率達80%，其中T1、T2準確率高達 100%、90%，而 T3、T4分期準確率為78.6%、50%，考慮T4期最低可能系實驗病例剔除了部分術前T4期而未行手術治療的患者所致。如上所述，EUS檢查對食管癌T分期診斷的準確率較高，尤其是T1、T2期，而如何提高T3、T4期食管癌診斷率，仍有待我們進一步探討和研究。

2.2 N分期 N是指區域淋巴結受累及情況。淋巴結轉移也是影響食管癌預后的重要因素之一，EUS檢查具有近距離、高分辨等優勢，在診斷食管癌N分期中具有重要臨床價值。EUS對食管癌的N分期判斷按照美國超聲內鏡協會標準［16-17］：N1：直徑≥10 mm或短徑／長徑≥0.5；形態呈圓形、類圓形；邊界清楚；內部回聲均質為低回聲或與原發腫瘤相同的回聲。文獻報道EUS對于頸段、胸段、腹段食管癌的食管周旁淋巴結轉移的診斷符合率分別為 85%、94.4%、60%［18］。此外，仍有多項研究［10-11，19-20］均顯示EUS檢測對中晚期食管癌患者淋巴結轉移（N分期）診斷的準確率可達69.0%～88.9%。但也有不少研究顯示，EUS檢測在食管癌N分期診斷的特異性不足，龐雄等［21］探討EUS診斷食管癌N分期的準確率為75%，其中對N0期檢測的準確率為68.75%。究其原因，主要是行EUS檢測時，正常纖維組織、脂肪和淋巴結均表現為低回聲，同時EUS的穿透深度較淺，難以探及食管癌遠處的轉移淋巴結；并且對于較為微小的淋巴結難于判斷其是否為轉移性淋巴結［22］。如何提高EUS對食管癌N分期診斷準確率，排除干擾，有待內鏡診療技術的進步及進一步研究。

2.3 M分期 M是指遠處轉移情況。Catalano等［23］報道稱：出現腹腔淋巴結轉移的所有患者（23／149）均為T3、T4期浸潤，EUS診斷M1a期的敏感性為98%，特異性達83%。但由于超聲的穿透力有限，EUS對于食管癌的其他遠處轉移，如肝臟、骨、胸腔內轉移的診斷價值亦有限，尚不能和CT、PET-CT、腹部B超、骨ECT等影像學檢查手段相媲美。

3 EUS聯合其他檢測方法在食管癌TNM分期中的應用價值

3.1 EUS聯合CT檢查 CT檢查是臨床上最常用的食管癌檢測手段之一，可以明確腫瘤所在部位、大小、有無外周腫大淋巴結及有無遠處轉移等情況，但不能診斷早期食管癌，亦不能準確分辨食管癌浸潤深度及層次。因此臨床上常聯合應用多種檢測手段，從而提高食管癌分期的診斷準確率，為臨床治療和療效評判提供依據。有研究［21］表明，多排螺旋CT對食管癌T分期準確率為75%，EUS檢測準確率71.74%，而CT聯合EUS手段檢測準確率高達84.78%；針對食管癌N分期，亦有相關研究［24-25］指出EUS辨別探測范圍內淋巴結轉移的靈敏度高于CT檢測，而CT檢測轉移性淋巴結較EUS更為全面。

3.2 EUS聯合PET-CT檢查 PET-CT是近些年逐漸興起的新型影像學檢查手段，目前臨床上常用18F-FDG PET-CT掃描，18F-FDG在體內主要參與葡萄糖代謝，而惡性腫瘤代謝率較高，表現為高代謝灶，可用于惡性腫瘤的病灶及遠處轉移灶的診斷。雖然腫瘤組織可以特異性攝取代謝劑，腫瘤組織表現為高代謝灶，但PET-CT常常不能顯示較小病變組織，對T1～T3期原發癌灶也容易產生假陰性影像學表現［26］。此外，多項研究［27-28］均表明PET-CT在食管癌N分期中應用價值較小，但其診斷遠處轉移的準確率較高。因此，聯合應用EUS、PET-CT檢查，可以提高食管癌TNM分期的準確性，從而為臨床治療方案的制定提供重要參考價值。

3.3 EUS聯合上消化道X線鋇餐檢查 消化道X線鋇餐檢查可直觀地顯示食管病變、管腔有無狹窄、充盈缺損以及食管蠕動情況，且該檢查方法簡便易行，患者耐受性良好，仍是目前診斷上消化道疾病的重要檢查手段［29］。但是單純的鋇餐檢查容易造成漏診誤診［30-31］，主要原因包括設備因素、解剖因素、操作者經驗、患者體位等諸多因素。因此聯合應用EUS檢查，可避免臨床誤診和漏診，提高檢出率，進而提高食管癌的診治水平。

3.4 EUS聯合窄帶成像放大內鏡檢查 窄帶成像（NBI）放大內鏡利用黏膜內血液的光學特性對藍、綠光吸收較強，使用難以擴散并能被血液吸收的光波，從而增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度。有報道［32］稱，NBI放大內鏡能從血管形態學方面判斷病灶的良惡性，有助于定性診斷；而EUS檢測手段對食管癌浸潤深度層次有較高的準確性，兩者聯合使用可以提高早期食管癌的檢出陽性率。

4 EUS在食管癌綜合治療中的應用

隨著內鏡技術的開展，早期食管癌的診斷率明顯提升，手術治療仍是早期食管癌的標準首選治療手段。但由于食管癌早期并無特征性表現，加之農村地區醫療衛生條件相對落后，導致多數食管癌患者在初次診治時已處于中晚期，往往錯失手術的最佳時機；針對不能手術或是局部晚期食管癌患者，目前多采用放療、化療或綜合治療等手段。而如何準確、科學地評判食管癌放療療效，一直是有關學者關注的焦點之一。消化內鏡檢查可直視下觀察食管癌放療后黏膜病變情況，以及有無放射性潰瘍、穿孔等；而超聲探頭可根據黏膜回聲強弱、癌周淋巴結的直徑和形態來判斷放療前后癌灶及周圍淋巴結退縮情況。李輝［33］報道指出，EUS對直徑＞5 mm的轉移性淋巴結診斷準確率達85%；崔少庸等［34］對37例食管癌患者進行新輔助化療，1周期化療后EUS檢查提示7例腫瘤明顯退縮，15例腫瘤輕微退縮，2例癌周淋巴結退縮。此外，尚有研究［35］指出EUS在判斷腫瘤可切除性、外科手術方式選擇等方面亦有很大價值。

5 結語及展望

EUS具有消化道內鏡和超聲的雙重功能和優勢，目前已廣泛應用于食管癌診治的多個環節。通過EUS對食管癌的準確TNM分期，亦或是EUS聯合其他影像學檢測手段，可以為臨床治療食管癌的方案選擇提供依據；通過對比分析治療前后的癌灶及癌周淋巴結退縮情況，可以科學、合理地評價放化療等治療效果。此外，隨著EUS對比增強技術、EUS引導下針吸活檢術的開展和應用，消化系統疾病的診斷率也在不斷提高。但是不難發現，EUS仍有其自身的缺陷與不足，如很難發現微浸潤灶，對T3、T4期診斷準確率不高，尤其在探測遠處轉移性淋巴結及遠處臟器轉移等方面更具有局限性，這有待于操作者的經驗積累、超聲探頭儀器的改良以及內鏡檢查技術的進一步提升。

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