我國醫養結合模式探索和創新

唐飛泉 楊律銘

摘要：十九大強調“推動醫養結合”，醫養結合有助于通過醫保資源的有效配置節省醫保支出，為經濟發展注入新動力。我國尚未建立跨部門的統籌協調機制和相應的支付保障體系，醫養結合服務品類單一。應借鑒國際經驗，加快構建有利于醫養結合的政策法律體系，加強物聯網大數據應用和供應鏈整合，構建醫養結合生態圈，創新醫養結合發展新模式。

關鍵詞：醫養結合；優勢；探索；創新

一、 緒言

日益嚴峻的老齡化，成為制約我國經濟發展難題。2000年～2016年，我國65歲及以上的老齡人口增加6 182萬人至15 003萬人，占總人口的比重提升3.8個百分點至10.8%，傳統以家庭支持式養老為主的傳統養老難以滿足新時代養老需求。十九大報告強調“推進醫養結合，促進老齡產業快速發展”，表明醫療服務與養老服務的融合將是我國養老業的重要發展方向。

二、 醫養結合的內涵和意義

醫養結合的最終目標是解決養老服務的“最后一站”問題，充分利用現有養老、醫療資源，讓更多老人“老有所依、老有所養”。

1. 我國醫養結合政策經歷了三個階段。為了促進醫養結合快速發展，2013年國務院出臺促進養老服務業發展的意見，首次正式提出醫養結合，之后國家其他部門相繼發布一系列鼓勵政策，黨的十九大明確提出“推動醫養結合”，意味著我國醫養結合進入發展新階段。我國醫養結合的政策可分為三個階段。第一階段是2013年～2015年，國務院通過頂層設計，明確了醫養結合的發展方針。第二階段是2015年～2016年，在民政部和衛健委主導下制定了醫養結合的主要任務和規劃，確立了監管職責和具體方向。第三階段是2017年以來，衛健委主導發布了醫養結合政策落實細則，提出了醫養結合的推進和試點的明確任務。

2. 醫養結合的內涵。“醫養結合”就是把醫療資源和養老資源有機結合起來，有效融合生活照料、護理與康復醫治，用以解決養老難題。學術界普遍認為醫養結合的內涵是醫療與養老在服務功能、服務能力、專業人才、管理理念等重要方面的深度融合，實現醫療與養老的共融發展，在養老過程中有效滿足老人對醫療的需求。

3. 醫養結合是化解養老需求與醫療資源之間矛盾的重要途徑。我國人均壽命持續增長，各種慢性突發疾病日趨低齡化，造成老年人康復服務需求難以得到滿足。國家衛生健康委員會的調查數據顯示，我國有1.5億人老年人患有慢性疾病，而我國當前近4萬家養老機構中能夠提供醫療服務的極少，醫養結合探索勢在必行。在嚴謹的制度設計和監管到位的前提下，醫養結合有助于通過醫保資源的有效配置節省醫保支出。據測算，實施長期護理保險制度后的三年時間里，青島市累計節約了超過1億元醫保支出。醫養結合有助于減少醫院壓床問題，減輕大型醫院的看病住院壓力。養老產業涵蓋食品生產、醫藥制造、醫療護理、信息產業等產業鏈條，隨著我國老齡人口增加、消費升級，養老產業將成為促進經濟發展的重要動力和新增長點。

三、 我國醫養結合模式的探索和存在的問題

當前，中國醫養結合的商業模式仍處在發展初級階段，各地、不同的參與主體積極探索貼近我國國情的模式。

1. 養老機構與醫療護理結合。最普遍的醫養結合模式是在養老機構中設置康復護理醫院、醫務室和老年病醫院等醫療機構，增設專業的醫療團隊進行經營管理。例如北京市朝陽區寸草春暉養老院增設了醫務室，并配備了多名專職執業醫師、注冊護士。優勢是老年人能夠及時獲得專業的醫療診斷與救治；弊端是人力、資金成本高。2017年11月，國家衛健委取消了養老機構內設醫療機構的行政審批，改為備案管理，降低了政策壁壘，為養老機構內設醫療機構提供了政策依據。

第二類是傳統簽約合作模式，養老機構與醫療機構簽訂醫養合作協議，醫療機構定期安排醫護人員參與養老機構的巡診，并提供相應的醫療服務；養老機構則負責提供治療之外的康復和恢復期的護理康復服務。例如北京市第二醫院與北京金泰頤壽軒養老院于2015年簽訂了戰略合作協議，醫院定期派遣醫生去養老院開展多點執業。優勢是養老機構能夠充分利用現有資源為老人提供服務；劣勢是當前我國遠程醫療應用不成熟，老人面臨疑難疾病的時，仍需轉移至醫院。

新建養老和醫療結合機構是一種新興醫養結合模式，例如北京八里莊英智康養綜合體等。養老機構和醫療機構同時參與規劃、創辦并同時經營管理，為老年人提供全方位、多種類的服務。優勢是服務及時、全面；但是成本高，政策的“多頭監管”使得該模式存在潛在合規風險。另外，也有部分醫院在院內增設養老床位或進行養老改造，典型案例是重慶青岡模式。由于醫療機構普遍缺乏增設養老服務的動力以及存在由于床位性質不清晰的潛在風險，該模式在我國醫養結合養老服務業中占比很低。

2. 居家和社區醫養結合。居家和社區醫養結合模式主要是通過整合醫療資源的來提升醫療、養老服務能力，該模式可以細分為以下四種方式。第一種是社區嵌入養老，整合社區養老服務中心與社區衛生服務中心的相應功能，打造統一經營管理的醫養結合服務機構。第二種是居家上門服務，服務機構增設醫療相關服務，通過與輻射區域的醫療機構合作獲取專業人才資源，向老人提供康復指導訓練、體檢等服務。第三種是居家養老機構加強對專業醫養服務人才的培訓。第四種是將三個模式融合起來，引入移動互聯網和遠程醫療，為老年人提供專業、及時的養老和醫療綜合服務，真正實現了專業化居家養老。比如虛擬養老院，就是通過建立區域化養老信息服務云平臺，云平臺成為銜接老年人與虛擬養老院的橋梁，類似案例是優護萬家，既有針對醫療護理、養老照護經驗的復合型服務人才的培訓，也創建了養老照料中心，還提供居家上門服務。

3. 公私合營模式。公私合營就是PPP模式，主要包括BOO和BOT兩類。BOO模式即公助民辦養老院，政府提供土地和優惠政策，民營機構出資建設并經營養老院，民營機構擁有所有權，期滿之后不用歸還給政府；BOT模式通常指政府提供土地，民營機構負責搭建、運營醫養結合機構，到了約定時間歸還給政府，合同期一般為30年。近年來，我國養老PPP項目快速增加。PPP模式存在的問題，首先是地區和城市分布不平衡，大部分集中于三四線城市、中西部地區；一二線城市和東部發達地區由于地價較高，較少通過PPP模式發展醫養結合。其次，我國醫養結合PPP項目主要由政府發起，社會資本在建設和運營中的話語權較小，項目經營管理效率和效益不高。

4. 存在的問題。醫養結合發展離不開政府的組織和監管，2018年3月國家部委改革之后，分工更加明確。但是，"分段治理"仍然存在，政策執行上容易出現真空地帶；各部門之間存在著權責重疊，缺乏協調，醫養結合責任模糊化，監管效率低。當前我國尚未建立跨部門的統籌協調機制，部門之間激勵約束各異，導致醫養結合信息分割、難以形成統一的服務標準、政策的執行扯皮等亂象。

我國尚未建立適合醫養結合發展的支付保障體系，由于醫保定點單位的申請門檻較高，我國大部門養老機構都不是醫保定點單位，醫保報銷和醫療護理的脫節，養老機構的消費者被迫在醫院和養老機構之間來回轉換，難以滿足人民群眾的養老需求。我國醫養結合信息網絡建設緩慢，缺乏高效統一的數據共享平臺，養老機構為了尋找細分服務對象需要耗費巨大的人力和時間。由于我國尚未建立統一的醫養結合照護需求全國評估體系，未制定不同梯次服務標準體系，使得我國醫養結合提供的服務品類單一，服務項目和盈利模式單一，難以形成多元化、多層次醫養結合服務體系。

四、 國外醫養結合模式的探索和借鑒

醫養結合的發展不是一蹴而就的，國際上醫養結合成熟的國家都經歷了很長時間的探索，我國醫養結合模式探索和創新可以適當借鑒國外經驗。

1. 美國的全面護理老年社區。20世紀70年代以來，為了加快醫養結合發展，美國政府和州政府相繼出臺了相關法律政策，規定地方居家服務醫療可以享受補助豁免權，以降低醫療費用，鼓勵各州開展居家服務。20世紀90年代形成了成熟的“PACE”模式（老人綜合健康護理計劃），并獲得國際社會高度認可。PACE模式主要針對能夠在社區生活、同時需要護理院級別照顧的老齡人群。核心理念是將生活服務、醫療護理與健康管理綜合外包，通過日常照護中心將老年人的短期醫療與長期照護集合起來，滿足老人健康和生活養老需求。采取PACE模式的社區一般都配備了專業醫療團隊，包括營養師、全科醫生、保健師、專科醫生、藥劑師、康復理療師和護士等。PACE模式是以建立在機構養老基礎上的居家養老為主，老年人絕大多數居住在家里或社區，符合美國政府標準的殘疾、患有疾病的老年人入住對應的專業護理機構。美國PACE項目的資金主要來源于四個渠道：美國政府醫療照顧保險、美國政府醫療補助保險、老人自籌資金、商業長期照料保險，同時政府鼓勵PACE機構積極與盈利性民營機構開展合作，以彌補PACE醫療經費和醫療資源，盈利性民營機構通過為老人提供醫養服務獲得一定收益。

由于我國失能、半失能老人數目快速增長和日益加大的醫保支出壓力，很難做到完全的醫保覆蓋，開展類似于PACE模式的探索面臨諸多挑戰。在中國探索PACE模式發展的重心應放在如何通過外包、資源共享等方式降低成本，才能契合市場需求。此外，PACE模式對社區的硬件設施要求較高，而中國目前大部分社區的基本設施建設比較落后。最后，PACE模式對老人的篩選也有具體標準，主要針對療養服務需求強烈但仍能夠在社區生活的老人，相當于我國半失能老人。

2. 日本的醫養結合三層次模式。日本的老齡化程度極其嚴峻，1963年以來日本相繼頒布了《老人福利法》、《老年人保健法》和《護理保險法》等法規體系，明確了各級政府的權責分工、服務對象標準。日本醫養結合的由三個層次組成。第一個層次是社區老人健康福利中心，職能是定期為轄區內具備生活自理能力的老人進行體檢，提供簡單護理和健康教育等服務，滿足老人健康管理與疾病預防需求。第二個層次為日間照護中心，職能是由專業照護人員提供康復訓練和照護服務，接送老人，服務對象為具備一定生活自理能力同時需要療養服務的老人。第三個層次是特別養護之家，由護士、介護人員等專業人員對殘疾老人、失能老人和老年癡呆患者進行照顧。為了提高養老的醫療護理專業水平，日本的養老機構將長期護理、康復訓練和急救等服務外包給周邊醫院，與醫院合作開展重大疾病治療。日本政府高度重視改善服務人員工作環境，提高服務人員薪酬，建立了專業技能和專業崗位培訓機制。

為了解決日益緊迫的養老醫療問題，2000年日本政府開始實施全民廣泛參與的介護保險制度，政府設置了專門的部門和專業醫生，對需要介護的老人進行評估定級。介護保險是一種為了向失能和半失能的老人提供醫療護理、健康養老和日常照護提供的保險，包括設施服務與住宅服務兩種。日本通過法律明確規定了公費和保險費承擔主要費用，各承擔45%，個人承擔大約10%。介護保險促進了日本優質社區醫養結合的快速發展，一定程度上抵消了因老人購買力不足帶來的醫養結合發展資金瓶頸，值得現階段的中國參考。

五、 我國醫養結合模式創新建議

要解決新時代我國老人養老需求，應綜合考慮我國國情和不同地區經濟發展水平，借鑒國外先進經驗，破除制約我國醫養結合發展的政策障礙，積極探索創新。

1. 構建有利于醫養結合的政策法律體系。我國應盡快制定出臺包括老人長期照護保險法等醫養結合相關法律法規，對醫養結合運營主體的硬件設施、專業人才技能要求、經營范圍等方面進行規范的監管，針對不同層次醫養結合機構出臺行業統一標準。健全完善醫療保險制度，擴大養老機構醫保定點；盡快完善醫保結算報銷制度，加快醫保整合，解決老人異地就醫結算報銷，實現醫療保障城鄉一體化；進一步細化現有的社保制度，建立類似日本針對中老年人的長期照護保險，合理劃定政府、企業和個人繳費比例。完善醫養結合的頂層政策設計，建立類似于醫養結合領導小組等由跨部門領導機構統籌的協調機制，定期召開醫養結合相關部門參與的協調會議，督促相關部門統籌制定政策，加強信息溝通和分享，減少監管真空。

合理統籌醫養服務資源的布局，全面落實老人醫療服務優惠補貼政策，通過減稅和適當降低醫養結合機構準入門檻，擴大專業化養老服務供給。加快各級醫養結合服務機構的護理成本核算，準確評估失能老年人基本養老基金、城鄉醫療救助基金和基本醫療基金等情況，確定合理的收費標準和養老補貼發放標準，建立統一集中的老人長期照護服務支付體系。完善服務機構退出機制，嘗試讓經第三方評估機構評估后內部管理不規范、服務質量不符合標準、老人不滿意的服務機構退出養老事業。

2. 創新醫養結合新模式。積極探索醫養結合新模式，例如鼓勵養老機構與醫院合作開展遠程醫療服務、在大中城市嘗試建立家庭醫生制、建立醫療機構和養老機構之間預約就診特殊綠色通道、鼓勵養老機構創辦臨終關懷機構等。我國缺乏醫養結合相關專業人才，專業養老看護人員匱乏，養老機構、居家醫養結合服務機構和養老服務結構能夠調動的人才資源也非常有限。養老機構無論是與周邊醫院合作，還是選擇自建醫院，很難吸引到足夠的、經驗豐富的醫生。為了解決這個瓶頸，可以探索通過醫生集團、護士集團等組織，讓養老機構或社區借助醫護人員的多點執業，提高人才利用效率，提升醫養結合服務水平。

當前，我國正在大力推動分級診療的發展和醫聯體的建設。在這樣的大框架下，基層醫療服務機構和三級醫院地位日益重要，而二級醫院的定位則變得相對模糊。為了避免被市場淘汰，二級醫院應積極探索轉型升級的新路徑，充分利用現有資源，積極向養老康復定位轉型；繼續增強慢性疾病、老年疾病管理和術后康復等方面的服務能力；創新性增設對老人的健康照料等相關增值服務。

3. 加強物聯網大數據應用和供應鏈整合，構建醫養結合生態圈。我國應盡快健全智能養老產品和服務的產業政策，在財政金融、土地人才等方面制定差異化的支持政策。應以建設“973”養老服務體系為基礎，以家庭為單位，依靠社區、醫院、養老機構，加快衛生部門、民政局、社保部門、醫院、養老機構等醫養結合有關部門形成數據共享機制，建立涵蓋健康、醫療和護理數據的大數據平臺，對接部門數據端口與醫養結合服務機構、社區養老平臺的數據，全面掌握老年人健康和養老數據，為建立老年人醫養結合就醫標準和入養標準創造良好基礎。利用移動互聯網、物聯網和大數據等高新技術，借助城鄉公共衛生服務信息系統與應急救援服務平臺，重點針對高齡失能和低收入老人，開發機構養老、社區和居家養老服務一體化的信息服務系統。構建醫養結合生態圈，有效銜接老人醫養結合需求與養老服務業，提高醫養結合服務的效率。由于養老服務帶有公益性質，盈利能力不高。因此，醫養結合服務機構應根據自身資源和優勢開展供應鏈整合，降低經營成本，提升服務能力。

參考文獻：

[1] 國家統計局人口和就業統計司.中國人口和就業統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2017.

[2] 付誠，韓佳均.醫養結合養老服務業發展對策研究[J].經濟縱橫，2018，（1）：28-35.

[3] 牟春蘭.社會力量發展醫養結合PPP模式及對策分析[J].西北人口，2018，（2）：105-111.

[4] 崔樹義，田楊.養老機構發展“瓶頸”及其破解——基于山東省45家養老機構的調查[J].中國人口科學，2017，（2）：115-128.

[5] 李昂，張張婧懿，郭倩，王秋穎，劉暢.美國PACE模式及其對我國醫養結合的啟示[J].2017，（10）：78-80.

[6] 李洪心，李巍.國內外養老模式研究[J].經濟與管理，2012，（12）：18-22.

[7] 秦立建，周德水，王浩林，馬廣博.全民健康、精準脫貧與新時代社會保障體系建設——首屆中國社會保障理論與政策研討會綜述[J].經濟研究，2018，（2）：204-208.

[8] 王浦劬，雷雨若，呂普生.超越多重博弈的醫養結合機制建構論析——我國醫養結合型養老模式的困境與出路[J].國家行政學院學報，2018，（2）：40-135.

作者簡介：唐飛泉（1982-），男，漢族，湖南省永州市人，中國社會科學院研究生院博士生，研究方向為中國經濟增長、創新效率和轉型升級；楊律銘（1988-），男，漢族，安徽省安慶市人，廣東省人民政府辦公廳主任科員，研究方向為宏觀經濟和產業轉型。

收稿日期：2018-09-16。