醫保聯網破局

2017年12月6日，來自浙江溫州的楊秀（化名）在北京大學人民醫院辦妥了出院手續，醫保報銷款實時通過醫保系統實現了結算。

而就在3年前，她在這家醫院接受手術后，先自己墊付了全部款項，回到溫州后來不及安心靜養，就要帶著相關資料與證明文件去當地社保局提交，兩個月后才拿回報銷款。

“醫保異地結算太方便了。”楊秀對記者表達了自己的欣喜之情。

由于中國醫療資源分布不均，對異地就醫的患者來說，醫保報銷難是他們的最大痛點，尤其是收入不高的家庭。因此，近年來國家一直在積極推動醫保異地結算。

這項龐大而復雜的工程直至2017年9月底終告完成——全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區與國家異地就醫結算系統并網運行。這意味著，全國所有參保人員符合規定的異地住院費用都能實現直接結算。

在接受采訪時，人社部社會保險事業管理中心副主任黃華波表示：“目前全國跨省異地就醫結算系統運行基本平穩。隨著系統覆蓋面的擴大和政策知曉度的提高，直接結算人次數正在快速增加。”

人社部提供的數據顯示：截至2017年11月15日，全國共開通7801家跨省異地就醫定點醫療機構；全國90%的三級定點醫院已與國家異地就醫結算系統聯結入網；全國實現跨省住院醫療費用直接結算9.3萬人次，每人次患者平均減少墊付1.49萬元。

在中國，越來越多的患者正在享受醫保實時結算的便利。

醫保的痛點必須根除

異地就醫的醫保結算曾困擾著中國大量患者，有不少人因為資金周轉問題而放棄了去外地進一步就醫治療的機會。

2014年7月，山西省臨汾市翼城縣的李紅霞（化名）剛過完40歲生日就查出了子宮肌瘤。因為肌瘤偏大，當地縣醫院建議她將子宮整體切除。但來自北京的婦產科專家看過病歷資料后給出的治療意見是保留子宮，通過腹腔鏡手術剝離子宮肌瘤。

尚未絕經的李紅霞很想去北京接受腹腔鏡微創手術，但當時異地就醫的醫保費用不能實時報銷，她的兒子馬上要升入大學，急需學費。而一個老鄉的遭遇讓她更加猶豫：異地就醫后，因為資料不齊的問題，老鄉在兩地間往返好幾趟，最后算下來食宿和路費都幾乎超過了報銷款。

最終，她打消了去北京的念頭，選擇在縣醫院接受子宮切除術。

“如果當時可以直接報銷，我現在也許又當媽媽了。”李紅霞對記者遺憾地表示。

曾被異地就醫報銷問題困擾的，還有大量異地安置的退休人員。

王鑫（化名）在上海已定居多年，爺爺奶奶去世后，她將父母接到上海一起生活。不曾想未到一年，母親因為意外受傷在上海住院治療。聽說醫保不能異地結算，母親手上的繃帶都沒拆就買票回黑龍江報銷醫藥費了。

“有些老年人退休以后和子女在異地生活，還幫助照看第三代，但是生病住院了還得回到原來工作的地方去報銷。這些事情看起來是具體的事，但是對碰到這個事的人或家庭，有可能就是天大的事。”國務院總理李克強在2016年兩會閉幕后的記者會上公開表示：政府爭取用兩年時間使老年人在異地生活能夠住院費用直接結算，使合情合理的異地結算問題能夠不再成為群眾的痛點。

2017年全國兩會上，李克強再次提出：“在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算。”落實異地就醫實時結算還被納入《政府工作報告》。

拿一大把醫保卡“跑系統”

自2017年2月24日完成北京市首例跨省實時結算以來，北京大學人民醫院已經為1000多例跨省異地就醫患者提供了實時結算服務。

作為國內信息化水平最高的醫院之一，北京大學人民醫院在2017年年初被選定為北京市首批三家異地醫保實時結算試點醫院。

“接到這個任務后，院領導就說了一句‘國家要推的事我們一定努力辦到最好’，然后大家就立刻行動起來。我們大約花了一個月的時間進行政策培訓、信息系統改造和工作流程梳理。”北京大學人民醫院醫保辦主任馬艷良告訴記者，原來醫院針對醫保患者只需記錄他們分別是哪種報銷形式，而現在很多環節都需要注明他們具體來自哪些統籌地區。

雖然國家平臺已經搭建得較為成熟，但在真正啟動之前還需要進行試運行。各地人社部門都派出專人到各大醫院參與調試。

“同一省市不同縣市的報銷待遇都會有區別，所以通常是一個省市的人社廳干部一次帶著一大把醫保卡過來‘跑系統’。這個電腦看著不怎么起眼，那時候大家可是沒少圍著它下功夫呢。”馬艷良指著辦公桌前的電腦對記者說。

“實現跨省異地就醫直接結算是一項解民憂、惠民生、得民心的工程。自從跨省異地就醫工作開展以來，我們醫院一直積極配合有關部門推進醫保全國聯網和異地就醫住院費用直接結算工作。截至目前，醫院已結算異地患者涉及全國共30個省份。”馬艷良說。

15個字解決異地結算

一直以來，影響異地醫保實時結算的最大障礙就是各地報銷范圍與標準不同，導致平臺搭建困難重重。

“中國的醫保資金一直以來都是各地統籌，這就導致即便在一個省市里，不同縣城的報銷標準都可能有所區別。也正是因為各地的報銷比例和藥品目錄都不一樣，所以這項工作必須從國家層面統籌規劃。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對記者表示。

異地就醫結算平臺的建設工作非常龐大，除了要收集和整理400個統籌地區近乎碎片化的信息，還要把根據每位參保人的地域和待遇跟國家平臺相對接。

朱銘來告訴記者，國家在1998年建立職工醫保時之所以沒有全國統一報銷標準，正是因為各地經濟狀況差別較大，所以只好量體裁衣，根據各自的財政和工資水平來以收定支。這也就導致了不同城市的醫保報銷政策差別較大。

職工醫保是中國最早建立起來的醫保制度，在此之后建立起來的城鄉居民醫保也都參照職工醫保的做法，根據屬地原則自行統籌。

“在沒有統一結算平臺之前，河北邯鄲的患者來北京看病，由于邯鄲的醫保待遇、報銷比例和藥品目錄跟北京不一樣，北京的醫生和醫院又不可能清楚掌握每一個城市各自的政策，所以無法為患者實時結算。”朱銘來說。

對此，人社部給出了15個字的解決辦法——“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”。

即是說，如一個符合條件的外地參保人員到北京就醫：他在看病時執行的是北京基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準；醫保基金支付的起付線、支付比例和最高支付限額還是執行參保地政策；他到北京就醫，北京市經辦機構要像對待本地參保人一樣給他提供同樣的服務和管理。

黃華波對記者解釋說，這樣既可以減少各省因為目錄不同所導致的不同報銷情況，也有利于醫生合理施治，更好地為跨省就診患者服務。

彌合資金缺口

除了報銷待遇的差異導致異地就醫難以實時報銷外，利益分配也是影響全國醫保聯網推動進程的重要因素。

東軟集團承接了全國近20個省市、150多個城市醫保結算系統與國家異地醫保實時結算平臺的連接工作。在其高級副總裁兼政府事業本部總經理徐洪利看來，全國醫保聯網雖然是一項復雜而細致的工作，但其實所有的環節和要求都可以通過IT技術得以實現，真正會影響工作能否順利落地的是各個城市的自身意愿。

“每個地方都希望可以留住患者，即使是醫療資源欠發達的城市也不會希望自己的患者全都跑到外省看病，把好不容易收集上來的醫保資金用在其他城市。”徐洪利對記者表示，醫保資金外流是城市管理者們最擔心的問題之一。

醫療資源欠發達城市不愿意把錢流向大城市，而大城市同時也在擔心墊付資金的回款難。“醫保異地結算實施后，對我們醫院來說，需要承擔的責任和風險比原來多了。過去患者先行墊付、回參保地憑資料報銷的款項，現在要由醫療機構先行支付，患者完成結算出院后，就醫地的醫保部門會對其住院賬單進行核對，確認無誤后再將醫保款打回醫院，回款周期通常在一個月左右。”北京一家三甲醫院的管理者告訴記者。

為解決資金周轉問題，人社部給出了相應的解決辦法：各地社保部門根據上一年度本地患者的異地就醫情況劃撥出預付款，一旦就醫地審核報銷情況無誤，就會按月將相應費用支付給墊付醫療機構；如果這期間資金周轉出現問題，人社部從財政部門借款建立的專項基金就會先行填補缺口。