糖尿病神經病變家族譜

徐焱成

武漢大學中南醫院

徐焱成 教授，一級主任醫師，博士生導師，博士后流動站指導教師；武漢大學中南醫院內分泌科學科帶頭人，內分泌和綜合醫療科首席專家；先后任中華醫學會糖尿病學分會委員和副秘書長、中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常務委員、中華醫學會湖北省糖尿病學會主任委員，現為中華醫學會湖北省內分泌學會主任委員；擔任多個專業雜志編委，主編及副主編專著18部，發表論文180余篇；享受政府津貼，獲國家和省自然基金及科技攻關課題多項，獲湖北省政府科技進步獎（第一負責人）多項。

糖尿病神經病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，可涉及全身各部位的神經，由于受累的神經不同，以及嚴重程度不同而出現不同的臨床表現。按照糖尿病神經病變累及的部位可分為兩大類，即周圍神經系統和中樞神經系統：

糖尿病周圍神經病變（DPN）

2010年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病周圍神經病變指南根據其不同的臨床表現將糖尿病周圍神經病變分為以下6型：

1.對稱性多發性神經病變

遠端對稱性多發性神經病 即典型DPN（DSPN),是DPN中最常見的類型，約占糖尿病多發性神經病變的95%。主要癥狀為四肢末端麻木、刺痛，感覺異常，多從下肢開始，由足趾向上發展。短襪及手套形分布的感覺障礙是其典型表現。體格檢查顯示足部皮膚色澤暗淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或輕度減退，運動功能基本正常。

近端對稱性運動神經病變 急性或慢性起病，開始為腿上部或下背部疼痛，以后逐漸出現進行性肌無力，緩慢進行達數周或數月，膝腱反射減弱或消失，肌電圖顯示為神經源性損害。

2.局灶性單神經病變

主要累及正中神經、尺神經、橈神經、股神經，導致相應支配部位的皮膚疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失，肌肉麻痹等(如腕管綜合征）；還常累及單支顱神經，以動眼神經最常見，其次是面神經、外展神經、三叉神經等，出現眼瞼下垂、復視、斜視。

3.非對稱性的多發局灶性神經病變

即同時累及多個單神經的神經病變，起病急，以運動障礙為主，出現肌肉無力、萎縮，踝反射減弱或消失，大多數會在數月后自愈。

4.多發性神經根病變

腰段多發神經根變性，尤其是L2、L3和L4。多起病較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者主要表現為單一患肢近端肌肉無力、疼痛，一般為單側，胸段神經根病變易與心絞痛、胃腸道癥狀相混淆，夜間癥狀嚴重，體檢可發現肌無力及感覺過敏。

5.自主神經病變

心血管自主神經癥狀 安靜時心率加快而運動時心率不能加快，直立性低血壓、暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停。

消化系統癥狀 食管反流征，胃輕癱，胃麻痹，腸麻痹，腹瀉與便秘交替出現。

泌尿生殖系統癥狀 尿潴留、尿失禁，男性骶神經自主神經病變還可引起陽痿、早泄。

汗腺與周圍血管癥狀 患者下肢皮膚干、涼、無汗、干裂，而上半身大量出汗。

6.急性感覺性（痛性）神經病變

因血糖劇烈波動而致，如DKA胰島素治療使血糖波動過大引起胰島素性神經病變（新生神經纖維發生的異常沖動），主觀疼痛癥狀嚴重，呈刀割、火燒樣劇痛，夜間加劇，但客觀檢查無陽性發現。

糖尿病中樞神經病變

糖尿病中樞神經病變根據其累及的部位不同分為腦部損傷、脊髓損傷和錐體束損傷：

1.糖尿病腦部損傷

糖尿病性腦白質脫髓鞘 因糖代謝的紊亂致已經發育成熟的正常髓鞘磷脂被破壞。頭顱MRI檢查顯示：大腦白質（卵圓中心、胼胝體）脫髓鞘影像。臨床表現為失眠、記憶力減退、反應遲鈍等。

糖尿病腦病 長期慢性高血糖可造成毛細血管基底膜增厚，管腔狹窄，另糖尿病患者脂代謝紊亂，造成血液黏稠度升高，血流緩慢，可致腦血流量減少。腦血流量的降低可使大腦對信息的認識、加工、整合等過程發生障礙，主要表現為學習能力下降，記憶功能減退，語言、理解、判斷等能力受影響，可伴有神情淡漠，表情呆滯，反應遲鈍，嚴重者生活不能自理。

糖尿病低血糖性腦病 有高胰島素血癥的2型糖尿病個體和使用胰島素治療的糖尿病患者常常發生低血糖反應。當血糖低于3.0mmol/L時，會出現認知功能的損傷，而大腦不同區域的功能損傷程度是不同的，注意力和反應速度最易受到損害。另外，低血糖還可誘發糖尿病性癲癇。

糖尿病性腦血管病 糖尿病患者血糖濃度高，血粘度和血小板粘附能力增強，抗凝血活力和纖溶活力下降，毛細血管基底膜增厚，使管腔狹窄，血流緩慢，易形成腦血栓。糖尿病患者腦血栓形成，腦動脈痙攣，腦栓塞導致腦組織液化，萎縮。

急性并發癥導致的腦部病變 包括高滲性高血糖昏迷和糖尿病酮癥酸中毒。因患者嚴重高血糖，體液高滲、電解質紊亂，腦細胞脫水，尤其是老年人腦動脈供血不足，出現一系列腦病癥狀，主要有嗜睡、幻覺、失語、定向障礙、煩躁、淡漠、最后昏迷。

2.糖尿病脊髓損傷

糖尿病性脊髓性共濟失調 又稱為假性脊髓癆，主要為脊髓后根及后索損害。膝腱反射消失，深感覺喪失，患者步態不穩，合并膀胱張力降低，有時出現雙下肢閃電樣疼痛。

糖尿病性肌萎縮 多見于老年患者，表現為進行性肌肉萎縮，且以肢體近端肌萎縮較遠端嚴重，呈非對稱性或一側性，以骨盆帶、股四頭肌為主的肌肉疼痛、無力及萎縮。病理發現脊髓前角細胞消失，多由前根及運動神經損害引起逆行性損害所致。

糖尿病性脊髓軟化 脊髓軟化的發生主要和糖尿病引起動脈硬化有關，它使脊髓血管閉塞缺血及少量出血。如果脊前動脈閉塞則引起該動脈在脊髓腹側2/3的供應區發生廣泛的軟化，臨床上表現為截癱、感覺缺失平面及大小便括約肌障礙等。由于脊髓后索由脊后動脈供應，側支循環豐富，故可不受損害而保持正常的位置覺及震動覺。

糖尿病性肌萎縮側索硬化綜合征 多見于有較長糖尿病史的成人，表現為上肢遠端肌萎縮，可以對稱分布，有明顯全身“肉跳”及腱反射亢進。本病進展十分緩慢，病程長達10年之久，但肌萎縮仍較輕。肌電圖表現為H反射消失，腓總神經感覺傳導速度延長。

3.糖尿病錐體束損傷

錐體束是在大腦、腦干、脊髓中下行的運動神經纖維組成的神經纖維束，包括皮質脊髓束和皮質腦干束，起止距離長，容易受損。皮質脊髓束損傷主要表現在肌張力增高、肌力減退及病理征。可用中樞運動傳導時間檢查來診斷。