經前腹腔鏡與經后腹腔鏡手術在萎縮無功能腎切除中的應用比較

黃輝虎 黃衛 王仕欽 彭玉平 王之仕 朱禮樂

海南省中醫院泌尿外科（海口570203）

萎縮無功能腎一旦確診后應給予手術切除治療［1］。主要采取腔鏡下腎切除術的治療方法，其治療的臨床療效與手術入路有著密切的關系［2］。隨著成像技術的發展和應用，萎縮無功能腎的確診已經不是難題，而且腔鏡技術的發展將手術治療帶入了微創的新領域［3］。本文就經前腹腔鏡與經后腹腔鏡手術治療萎縮無功能腎的效果及其對血清白蛋白、血紅蛋白的影響進行比較分析，了解兩種方法的治療效果，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月至2017年12月在我院泌尿外科進行腎切除術的80例萎縮無功能腎患者為研究對象，其中男48例，女32例，平均年齡（50.6± 20.0）歲。納入標準：（1）經過B超、CT平掃加增強檢查確認為萎縮無功能腎；（2）經同位素腎圖檢測另一側腎功能正常；（3）單側腎臟病變；（4）對側腎臟無其他慢性疾病；（5）同意病腎切除。排除標準：（1）伴發其他腎臟慢性病；（2）對側腎臟有囊腫、腫瘤、結石、外傷、慢性病變。接受經后腹腔鏡腎切除的患者有40例（后腹腔鏡組），接受經前腹腔鏡腎切除的患者有40例（前腹腔鏡組）。兩組患者的平均年齡、性別構成比和疾病的嚴重程度之間均無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法后腹腔鏡組：患者全身麻醉后，取健側臥位，健側腰墊高，術區常規消毒鋪巾；于腋中線距髂脊上3 cm（A孔）作長約2.0 cm的皮膚切口，鈍性分離進入腹膜后間隙，用食指稍加游離后置入用手套自制的氣囊，注入空氣約800 mL，保留3 min后放氣并取出氣囊。然后將食指經A孔伸入此間隙內，用食指將前腹膜返折推向腹側后頂住，在其引導下分別在腋前線肋弓下緣作長約0.5 cm的切口（B孔）置入Ф0.5 cm Trocar，腋后線肋腰點作長約1 cm的切口（C孔）置入Ф1.0 cm Trocar，A孔置入Ф1.0 cm Trocar后以7號絲線縫合切口，以免漏氣。A孔接充氣口。CO2氣腹維持13 mmHg，插入監視鏡和操作鉗。先用超聲刀分離腹膜后脂肪，再緊靠腰大肌邊緣縱行切開腎周筋膜并分離腎周脂肪囊，顯露腎臟，向腎背側分離，游離腎動脈，靜脈和輸尿管，用hemlock先后將腎動靜脈分別阻斷后再用剪刀剪斷腎動靜脈，將輸尿管上段向下游離約6 cm后用hemlock阻斷，再用剪刀剪斷輸尿管，向上游離腎上極并用超聲刀離斷細小血管，游離腎腹側脂肪組織后將腎完整切除。將腎臟戳口吸盡積水，檢查手術創面充分止血。用操作鉗鉗緊腎輸尿管上段提至切口處后擴大A孔并取出病腎，經B孔置入腹腔引流管一條外端固定于切口并接引流袋，縫合切口。

前腹腔鏡組：健側斜臥位。切口：患側腹直肌旁線平臍交點切開皮膚1 cm（A孔），腹直肌旁線與肋弓緣交點切開皮膚0.5 cm（B孔），A孔B孔連線中點切開皮膚1 cm（C孔），經C孔置入Ф1 cm Trocar并接充氣口。CO2氣腹維持13 mmHg的恒壓，然后插入監視鏡直視下經B孔置入Ф0.5 cm Trocar，經A孔置入Ф1.0 cm Trocar。B孔插入操作鉗，A孔插入超聲刀切開并分離患側后腹膜及脂肪上至脾緣（左側）或肝緣（右側），下至腎周筋膜下緣，切開腎周筋膜，尋及并游離輸尿管上段，腎門脂肪，腎動靜脈。用hemlock先后將腎動靜脈分別阻斷后再用剪刀剪斷腎動靜脈，將輸尿管上段向下游離約6 cm后用hemlock阻斷，再用剪刀剪斷輸尿管，向上游離腎上極并用超聲刀離斷小血管，游離腎背側脂肪組織后將腎完整切除，將腎臟戳口吸盡積水。檢查手術創面充分止血。用操作鉗鉗緊腎輸尿管上段提至切口處后擴大A孔并取出病腎，經B孔置入腹腔引流管一條外端固定于切口并接引流袋，縫合切口。

1.2.2評價方法比較后腹腔鏡組患者和前腹腔鏡組患者腎切除術的術中情況（術中出血量、手術時間）和術后的情況（術后開始進食時間、術后腸道功能恢復時間、術后引流時間、術后止痛藥用量、術后住院天數、術后輸人血白蛋白情況、住院費用、術后并發癥）。（2）檢測后腹腔鏡組患者和前腹腔鏡組患者腎切除術前1 d和術后1周血清白蛋白、血紅蛋白的變化。

1.3統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據的統計學分析，計量資料采用單因素方差分析及t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1術中情況的比較后腹腔鏡組術中出血量、手術時間均明顯低于前腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術中情況的比較Tab.1 Comparison of intraoperative conditions（n=40） ± s

表1 術中情況的比較Tab.1 Comparison of intraoperative conditions（n=40） ± s

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）后腹腔鏡組前腹腔鏡組t值153.7±24.8 158.5±30.6 1.354 145.4±80.8 298.1±79.4 8.183

2.2術后情況的比較后腹腔鏡組術后至開始進食時間、術后引流管引流量和持續時間、術后腸道恢復時間、術后輸人血白蛋白例數、術后住院天數和住院費用、術后止痛藥使用量均明顯低于前腹腔鏡組（P＜0.05）。見表2。

2.3血清白蛋白、血紅蛋白的比較術前1 d：兩組血清白蛋白、血紅蛋白的水平差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1周兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白的水平均降低（P＜0.05）；術后1周：后腹腔鏡組患者血清白蛋白、血紅蛋白降低的幅度小于前腹腔鏡組（P＜0.05）。見表3。

表2 術后情況的比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions（n=40） ± s

表2 術后情況的比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions（n=40） ± s

指標術后至開始進食時間（d）術后腸道恢復時間（d）術后引流時間（d）術后輸人血白蛋白［例（%）］術后止痛藥使用量（mg）術后住院天數（d）住院費用（元）后腹腔鏡組2.5±1.1 2.0±1.3 3.5±1.6 1（2.38）75.4±19.6 7.5±4.7 18462.0±7525.0前腹腔鏡組3.3±1.4 3.6±1.9 4.7±1.7 6（15.78）108.0±24.0 10.0±3.0 25156±6443.0 t（χ2）值3.222 3.956 5.342 4.523 6.732 3.817 4.253 P值0.035 0.026 0.002 0.034 0.001 0.022 0.018

表3 血清白蛋白、血紅蛋白的比較Tab.3 Comparison of serum albumin and hemoglobin（n=40） ± s

表3 血清白蛋白、血紅蛋白的比較Tab.3 Comparison of serum albumin and hemoglobin（n=40） ± s

注：*與前腹腔鏡組術后1周比較，P＜0.05

指標血清白蛋白（mmol/L）血紅蛋白（μmol/L）后腹腔鏡組術前1 d 38.3±6.2 132.0±10.3術后1周35.0±3.1*122.5±8.3*t值3.011 4.542 P值0.004 0.000前腹腔鏡組術前1 d 38.4±1.8 132.8±9.8術后1周25.0±2.4 105.3±9.9 t值28.250 12.485 P值0.000 0.000

3 討論

手術切除是萎縮無功能腎的最主要治療方式。經后腹腔鏡手術是泌尿外科的一項微創技術，目前該手術技術與經前腹腔鏡手術是臨床上常用的微創治療方法，兩者的手術造成的創傷均小、患者術后恢復快和傷口外觀美觀，在臨床上逐漸地取代了開放腎切除術，但是對于兩者之間的療效比較，還有待于進一步臨床觀察［9-11］。

本研究對經后腹腔鏡手術和經前腹腔鏡手術腎切除治療萎縮無功能腎患者的療效及其對術后的影響進行研究。本研究結果顯示，后腹腔鏡組患者的術后丟失血量明顯低于前腹腔鏡組患者，說明經后腹腔鏡手術切除無功能腎與經前腹腔鏡手術入路進行腎切除對患者術后的康復有明顯的優勢，其損傷更小，更安全，住院時間短，住院費用少。本研究結果顯示術前1 d，兩組血清白蛋白、血紅蛋白的水平差異均無統計學意義，后腹腔鏡組和前腹腔鏡組腎切除術組術后1周，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白的水平均降低，而后腹腔鏡組血清白蛋白、血紅蛋白降低的幅度小于前腹腔鏡組，進一步說明后腹腔鏡組腎切除手術術后對蛋白的消耗量少，有利于血清白蛋白與血紅蛋白水平的改善。

對術后情況的分析結果顯示，后腹腔鏡手術患者術后腸道恢復時間、術后至開始進食時間、術后引流管留置時間、術后止痛藥使用量、術后輸人血白蛋白例數、術后住院天數、住院費用和并發癥發生率均低于前腹腔鏡組腎切除術患者。由于后腹腔鏡手術采用腹膜后間隙作為手術操作空間，操作孔在腹膜外，這種方式切口小，再加上后腹腔鏡手術提高了手術的準確性和針對性，減少了對胃腸等腹腔臟器的干擾，入路更直接，需要分離的組織少，腹膜保留基本完整，術后腹膜基本完整覆蓋手術創面，顯著減少了術后手術創面的滲血，術后創面修復更快，因此經后腹腔鏡手術患者手術創傷小，術后的疼痛感較輕，使用止痛藥量較少。由于經后腹腔鏡手術對腹腔臟器的影響較輕，患者術后腸胃功能恢復較快，術后至開始進食時間較短，住院的時間和住院的費用也相應縮短。

綜上所述，經后腹腔鏡入路手術切除萎縮無功能腎的療效優于經前腹腔鏡入路腎切除術，具有恢復快和創傷小等優點，且更有利于術后患者的康復。