室性早搏和非持續性室速的心電圖表現、定位及消融

鄧曉奇

室性早搏(室早)是臨床上常見的心律失常，指His束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室早搏。非持續性室性心動過速(室速)通常被定義為連續3個或3個以上的室性搏動，頻率>100次/min，在30 s內自行終止。室早和非持續性室速可通過查體、心電圖、動態心電圖或遠程心電監測發現。

室早的心電圖特征是QRS 波群時限≥120 ms，呈畸形，T波方向與QRS主波方向相反，在健康人和器質性心臟病患者中均可發生。在健康人中，室早的心電圖檢出率為1%，動態心電圖檢出率在40%～75%。隨著年齡的增長，室早的發生率也逐步升高:在<11歲的兒童中發病率<1%；而在>75歲人群中發病率達69%。不同時間室早的發生率也具有很大的自發性差異。標準12導聯心電圖對確定室早起源、指導射頻消融和預判消融成功率十分重要。需要說明一點，所有室早定位均基于心肌結構正常。如有心肌梗死等器質性改變，所有體表心電圖定位均不可靠。鑒于非持續性室速的心電圖定位參照室早，故本文主要介紹室早的心電圖表現、定位及消融。

1 不同起源部位室早的心電圖特征

體表心電圖定位的基本原則如下，① 確定起源的左右:如果室早在V1導聯主波向上，V5導聯主波向下，胸導聯符合右束支阻滯圖形，則室早起源于左心室；如果室早V1導聯主波向下，V5導聯主波向上，且胸導聯符合左束支阻滯圖形，則室早起源于右心室。② 確定起源的上下:主要根據肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群主波方向來確定，若主波方向朝上，則室早起源于上方；如果朝下，則室早起源于下方。③ 通過其他心電圖特征進一步精確判定室早的起源部位。見圖1。

1.1 右室流出道起源室早12導聯心電圖特征

右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)起源室早的體表12導聯心電圖特征為，① 完全性左束支阻滯圖形；② V1導聯主波向下，其r波往往較寬，時限>30 ms；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波呈R型，且高大直立；aVL導聯以負向波為主；胸導聯一般在V3導聯或其后移行。

RVOT前間隔室早的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波相對較窄，Ⅰ導聯QRS負向波為主(rs/qs型)，有頓挫(R波之前)；RVOT后間隔室早的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波相對較窄，Ⅰ導聯QRS正向波為主(m/R型)，沒有頓挫；RVOT游離壁室早的心電圖特征為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波相對較寬，Ⅰ導聯QRS正向波為主(m/R型)，有頓挫(R波之后)。見圖2。

圖1 心室流出道室性早搏/室性心動過速的鑒別流程圖(整理自Ouyang等[4])

圖2 右室流出道起源室早體表12導聯心電圖特征[5]

對于部分患者而言，如瓣下消融無效，可考慮肺動脈竇起源。肺動脈右竇起源室早的體表12導聯心電圖呈RVOT室早特征，且Ⅰ導聯呈大R型，aVL導聯深度較淺或呈qs型。肺動脈前竇起源室早的體表12導聯心電圖符合RVOT室早特征，Ⅰ導聯呈QS型，aVL導聯QS波較aVR導聯深；胸前導聯的S波從V1～V4導聯經歷由淺變深、再變淺的過程。肺動脈左竇起源室早的體表12導聯心電圖符合RVOT室早特征，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈大R型且高尖無切跡，aVR、aVL導聯呈QS型且較深。見圖3。

1.2 左心室起源室早12導聯心電圖特征

左心室起源室早的心電圖特征如下:① 胸導聯符合右束支阻滯圖形。② V1導聯主波一般向上，呈Rs或rsR型，當V1導聯為rS型時，通常滿足:r波時限/S波時限>50%，r波振幅/S波振幅>30%。胸導聯移行一般早于竇律。對于起源于主動脈瓣上的室早，心電圖V5、V6導聯呈R型，無s波。確定為左心室起源室早后，再具體定位在左冠竇(LCC)、右冠竇(RCC)或左右竇之間(R-LCC)，不同起源部位室早的心電圖特征如下，LCC:移行相對較早，V1或V1、V2導聯之間Ⅰ導聯主波向下；RCC:移行相對較晚，V2、V3導聯之間Ⅰ導聯主波向上；R-LCC:V1導聯呈QS型，下降支有頓挫，或V1導聯呈qrs型。

RVOT間隔側與左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)瓣上各部位室早的體表12導聯心電圖相比，共同特點是二者均為左束支阻滯；電軸向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯主波向上。它們的區別在于 RVOT間隔側瓣上各部位室早心電圖的V1導聯R波更寬，R波間期指數更大；胸前導聯移行更早。見圖4。

1.3 左后分支區域起源室早12導聯心電圖特征

左后分支區域起源室早的體表12導聯心電圖特征如下:① QRS波呈現右束支阻滯+左前分支阻滯圖形；② V1導聯QRS為右束支阻滯樣圖形，時限0.11～0.14 s。進一步，可以根據aVR導聯q波與R波振幅作具體定位:如果aVR導聯q波振幅小于大R波，則提示起源點近基底部，反之則不然。

1.4 左前分支區域起源室早12導聯心電圖特征

左前分支區域起源室早的體表12導聯心電圖特征如下:① 電軸右偏，QRS波呈現右束支阻滯+左后分支阻滯圖形；② V1導聯QRS為右束支阻滯樣圖形，時限0.11～0.14 s。

1.5 右室乳頭肌起源室早12導聯心電圖特征

右室乳頭肌起源室早體表12導聯心電圖特征如下:① 符合右室流入道室早的特征；② 乳頭肌室早由于需要從乳頭肌傳導到心肌，傳導時間偏長，所以QRS波時限多>140 ms，在胸前導聯QRS波多有切跡，呈3相波；③ QRS波形易改變，主要是乳頭肌的出口寬，易發生變化。右室乳頭肌后組或前組起源室速心電圖特征:① 左束支阻滯(LBBB)；② 電軸向上；③ 移行遲；④ 左胸導聯切跡。間隔側乳頭肌起源室速心電圖特征:① LBBB；② 電軸向下；③ 移行早；④ 左胸導聯切跡。

注意V1、V2導聯QRS的不同形態。L:左冠狀動脈竇；N:無冠狀動脈竇；R:右冠狀動脈竇；ROVT:右室流出道

1.6 左室乳頭肌起源室早12導聯心電圖特征

左室乳頭肌也分前、后兩組，其中，前組乳頭肌位置相對靠左、靠上，心電圖表現為Ⅰ導聯QRS波朝下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波朝上；后組乳頭肌解剖位置靠下、靠左。通過V1～V3導聯QRS的形態和寬度，可以基本確定室早起源于乳頭肌；再通過Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波朝向，可確定室早起源部位是否靠下。

1.7 主動脈-二尖瓣結合部起源室早12導聯心電圖特征

主動脈-二尖瓣結合部(aortomitral continuity，AMC)，為左冠狀動脈竇及二尖瓣前葉之間的三角纖維區域，屬于summit區域。AMC起源室早最具特征性的心電圖表現是V1導聯呈qR型，原因在于該位置的初始除極向量向左；其他心電圖特征還包括V6導聯呈R型，Ⅰ導聯呈R或Rs型。由于AMC起源室早的具體起源部位和范圍的差異，室早有時表現為胸前導聯QRS主波呈一致正向的右束支阻滯圖形；V6導聯無S波，而沒有前述典型的圖形表現。

1.8 心外膜起源室早12導聯心電圖特征

大部分心外膜起源室早的心電圖表現與對應的心內膜起源室早相似，但其QRS波起始部上升較緩，可見假delta波。 Doppalapudi等[6]報道，從QRS波起始部到頂峰所需時間長于整個QRS波時限的一半以上(>0.55)。這類室早的常見起源部位在冠狀竇分支附近，如心大靜脈和前室間靜脈等。

1.9 其他起源部位室早12導聯心電圖特征

其他起源部位的室早更加罕見，如左室心尖部起源室早，其心電圖呈右束支阻滯圖形，除V1導聯外，所有其他胸導聯呈振幅較大的S波(rS或QS型)，下壁導聯QRS波倒置；右室心尖部起源室早，其心電圖呈左束支阻滯圖形，所有胸導聯呈rS或QS型，下壁導聯QRS波倒置。

借助心電圖進行室早定位時，必須注意胸前導聯QRS波的移行部位受到多種因素的影響，包括導聯的放置位置、受檢者體型及身高、心臟大小、心臟在胸腔的位置、心臟纖維化程度以及其他疾病等。

2 射頻消融治療

2.1 適應證

目前，射頻消融治療室早十分有效，導管消融可清除74%～100%的室早(尤其是對室早高負荷且癥狀明顯的患者療效顯著)。射頻消融的理想目標是徹底消除室早，但即便是室早部分消除，射頻消融也可能明顯改善左心室收縮功能。室早起源部位與消融成功率高度相關。對于多形性室早和術中不能誘發的室早，消融成功率較低。目前報道的消融并發癥發生率<1%。但對于室早射頻消融的適應證尚未達成共識。2016年《室性心律失常中國專家共識》[1]中指出，對如下患者推薦行射頻消融治療:① Holter室早負荷達5%；② 室早總數>10 000次/d；③ 部分特殊患者，如沒有臨床癥狀，但出于升學、就業或妊娠等原因必須消除室早的患者；④ 接受藥物等治療后，室早高負荷伴左心室收縮功能下降，或仍有明顯癥狀的患者。需要指出，2016年《室性心律失常中國專家共識》[1]建議:如患有室早，應消融成功后再妊娠；而在2017年AHA發布的《室性心律失常及心源性猝死預防》中指出:室早不影響妊娠，妊娠期發生室早后也可進行消融。隨著技術的改進和臨床經驗的積累，加之綠色電生理的普及和推廣[7-9]，治療這類患者變得不再困難。

2.2 標測方法

穩定的和頻發的室早有利于射頻消融前的標測。標測方法主要包括激動順序標測和起搏標測，現分別予以介紹。

2.2.1 激動順序標測 激動順序標測是根據消融標測導管記錄到的局部電位與室早體表QRS波起始之間的時間關系，進行逐一標測，直至找到最早激動點，即消融靶點。有效靶點的局部電位至少領先室早QRS起始點20 ms。單極導聯呈QS型，有助于判斷理想消融靶點。目前，絕大多數室早消融是在三維標測系統導航下進行的，臨床上主要使用的三維標測系統為Carto磁電結合標測系統和EnSite三維電解剖標測系統。Carto磁電結合標測系統需要有穩定的和頻發的室早，在室早發作時逐一記錄消融標測導管的局部電位，以尋找最早起源點，其優點是標測精確。EnSite三維電解剖標測系統其實包括兩套子系統——EnSite NavX接觸式電解剖標測和Array非接觸式電解剖標測系統，前者的基本工作原理與Carto標測系統大同小異，均為接觸式標測；后者的優點在于只需要一個室早就能確定起源部位，節省標測時間，尤其適用于室早發作較少但風險大的患者。

2.2.2 起搏標測 起搏標測在臨床也較為常用，它是先通過心電圖初步判斷早搏的起源點，然后在確定的起源部位進行起搏以奪獲局部心肌，比較起搏的QRS波與室早的QRS波形態是否完全匹配。從理論上來講，只要是在最早起源點起搏，其QRS形態應與室早的QRS形態完全相同，在臨床實際操作中，要求二者的12導聯心電圖中至少有11個導聯的QRS形態匹配。現有的三維標測系統中均可通過標測前記錄的室早模板進行比對，提高了判斷的準確性。然而，起搏的QRS波形態受起搏的輸出，包括電壓、電流、脈寬等因素的影響，從而影響起搏標測的準確性。鑒于此，起搏閾值的確定有一定價值。

激動順序標測和起搏標測這兩種方法在臨床操作中常結合運用。當通過激動順序標測確定最早起源點時，既要判斷該處局部電位領先的程度，也要在該處以兩倍閾值的輸出電壓或電流(取決于各中心設備)進行起搏，觀察起搏與室早時的QRS形態是否完全相同。理想的消融靶點應為二者的QRS形態完全相同，且局部電位最早。

2.3 關于消融的建議

對于消融的入路選擇，除外主動脈竇起源的室早，都可以優先考慮經股靜脈途徑，但也依賴于術者習慣。對于主動脈竇起源室早，消融前須通過造影明確冠脈開口及冠脈走形。

室早的消融需要進行耐心細致的標測，可以先粗略標測上、下、左、右四個位置，再沿著起源早的區域進行標測，并在可能的起源點進行詳細標測。最理想的起源點為局限的一個點，往往消融這一點就能成功。對于心內膜消融有效，但停止消融后很快恢復的患者，需要考慮室早是否來源于心外膜。對于分支起源的室早，應該采用激動順序標測，尋找室早時最領先的蒲肯野電位(P電位)，而不宜采用起搏標測。

在有效靶點處消融時，可出現短暫的加速室早或發生室早成串出現的現象，若持續放電，則該現象消失。若消融無效，則需要作更進一步的詳細標測，但不宜進行大范圍消融。

在某些特殊起源部位室早的標測中，激動順序標測具有一定的優勢。這些部位通常含有較少的心肌，如主動脈根部或肺動脈竇，起搏不能奪獲局部心肌。需要特別注意消融標測導管有無記錄到一些領先但振幅較小的低頻電位，因為這些部位可能是有效的消融靶點。