V1導聯高R波反映側壁而非后壁梗死
——基于心臟磁共振和心電圖相互關系的新證據

2018-12-29 07:08:12吳美華洪德志尹秋林吳志勇譚文亮歐陽長生

實用心電學雜志 2018年6期

吳美華洪德志尹秋林吳志勇譚文亮歐陽長生

心電圖一直是迅速判斷心肌梗死部位和罪犯冠脈最簡單和最主要的方法，但其敏感性和準確性不高。磁共振心肌延遲增強(magnetic resonance imaging of myocardium delay enhancement，MRI-MDE)通過靜脈注射對比劑，可以使壞死心肌呈現異常對比增強，而顯示心肌梗死的部位及范圍，因其準確性與病理解剖結果呈高度一致性，所以被視為“金標準”[1]。1964年Perloff[2]提出，在排除右心室肥厚、完全性右束支阻滯或預激綜合征等情況后，V1、V2導聯高而寬的R波為“正后壁” 心肌梗死的心電圖標準。盡管有多項研究認為上述標準并不準確[3-4]，但在目前的歐美指南中，心肌梗死后患者V1導聯高R波仍被認為是后壁心肌梗死的代名詞[5-6]，至今仍用于臨床。本文主要綜述MRI-MDE與心電圖的相互關系，說明右心前導聯出現高R波是由側壁而不是后壁心肌梗死引起的。

1 “正后壁”梗死命名的淵源

最初，位于膈肌上方的左心室壁因與前壁對應而被稱為“后壁”。20世紀60年代，Grant等[7]將緊鄰膈肌上方的左心室壁改稱為“下壁”，而將游離的，凹面向上的“真正”與前壁相對應的部分單獨稱為“正后壁”，并將該部位梗死稱為“正后壁梗死”。2002年AHA/ACC建議超聲、CT、心肌核素顯像及MRI等影像學檢查采用統一的心臟解剖斷層，將左心室共分為17區，分別與相應的冠狀動脈供血區對應，并給予統一的命名。在統一的左心室分區中，“正后壁”對應于下壁基底部(4區)，“正后壁梗死”相應地稱為“下壁基底部梗死”[8]。2006年，國際動態心電圖及無創心電學會發表共識，建議在統一的影像學左心室分區基礎上，將“正后壁”梗死歸入下壁梗死的范疇[4]。2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統一定義中也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死，歸屬于下壁梗死[9]。2009年，AHA發表的建議指出，將在大樣本臨床研究提供更確切的數據后，再決定是否對正后壁梗死的定義進行更改[10]。

2 研究的不足導致提出的“正后壁”梗死心電圖標準不準確

Perloff等[2]認為“正后壁”梗死向量應指向V1、V2導聯，并提出“正后壁”梗死的心電圖標準:① V1導聯R波時限≥40 ms；② V1、V2導聯R/S≥1。然而，該研究評估了20例患者，僅4例是尸檢證明的后壁心肌梗死。且尸檢時心臟是在胸腔外評估的，其前后位完全不同于在體時胸腔內心臟的方向。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)可更好地在體評估心臟與胸腔的解剖關系。使用該方法，在2/3的受試者中，左心室下壁基底段與下壁其他段沿直線排列。在少部分病例中，下壁基底段向上彎曲;僅極少數很瘦的受試者，心臟處于更垂直的位置，整個下壁都靠后[11-12]。因此，傳統心電學文獻報道的“正后壁”梗死是不常見的。

一直以來，不斷有研究質疑上述心電圖標準，尤其是西班牙學者Bayés等[13]選取經MRI-MDE證實的下壁(15例)、外側壁(9例)及側下壁(21例)梗死共45例，其中5例“正后壁”(4區)為獨立或主要梗死區，無一例出現上述“正后壁”梗死的心電圖表現。國內程流泉等[14]收集的1例經MRI-MDE(圖1B)證實下壁基底部梗死患者，其心電圖(圖1A)也并未出現上述表現。

3 V1導聯高R波反映側壁而非后壁心肌梗死

Bayés等[15]分析了在4個不同中心進行的研究，發現Q波心肌梗死患者MRI-MDE 的心肌梗死定位與心電圖特點相關(圖2～圖4)。這些研究的資料集合在一起，總共237例下壁、側壁或下側壁心肌梗死患者接受了心電圖和CMR檢查。納入標準:之前有首次Q波梗死、臨床情況穩定者。排除標準:① 多次梗死或有CMR檢查禁忌證的患者;② MRI掃描圖像質量不佳或任何可能改變QRS形態的情況，如預激綜合征、高度室內傳導阻滯、左前分支或左后分支阻滯或右束支阻滯或重度左室肥厚;③ 有前壁或前間壁心肌梗死證據的患者。

A:心肌梗死3周時心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯病理性Q波，T波倒置；B:MRI-MDE提示下壁中部及基底部梗死

在CMR檢查的同日，記錄12導聯心電圖，分析心電圖的心臟科醫師不知道患者的臨床和CMR資料。采用MRI-MDE評估每個患者心肌梗死的部位和大小。左室心肌按17段模式分段。如果對比增強占據某段的10%以上，則該段被認為受累。237例全都顯示MRI-MDE區。總共30例右心前導聯有高R波，其中無一例顯示下基底段(后壁) 心肌梗死，僅一例顯示中-下段小的心內膜下延遲增強；其余29例CMR都顯示側壁心肌梗死 (也即真陽性29例、假陽性1例)。相反，207例中119例右心前導聯沒有高R波，CMT增強顯示的是側壁心肌梗死(也即真陰性88例；假陰性119例)。因此，R/S>1診斷側壁心肌梗死的特異性(98.9%，88/89)以及陽性預測值(96.7%，29/30)很高。相反，R/S>1的敏感性 (19.6%，29/119)以及陰性預測值(42.5%，88/207)較低。Bayés等[15]同時指出，盡管上述資料支持V1導聯高R波是由于側壁受累，但由于納入分析的病例數量有限，因此尚需更大樣本的臨床研究進一步驗證。

Goldwasser等[16]研究也表明，V1導聯高R波是由側壁心肌梗死，而不是下壁的下基底段(后壁)心肌梗死引起。雖然心肌梗死后的患者V1導聯高R波是側壁心肌梗死的特異征象，但沒有高R波不能排除側壁心肌梗死。V1導聯高R波這種形式可以是孤立的或與下壁心肌梗死關聯(當壞死Q波出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯時)。

4 V1導聯高R波反映心肌梗死面積較大

雖然V1導聯高R波是側壁心肌梗死的特異征象，但其敏感性不高。眾所周知，一些側壁心肌梗死患者心電圖接近正常或僅在側壁導聯有qr或小r波。V1導聯高R波診斷側壁心肌梗死敏感性不高的一個可能的解釋是，需要大面積梗死以產生高R波，如同需要大面積梗死以產生壞死Q波一樣[17-18 ]。在Bayés等[13]的研究中，V1或V2導聯R波的高度、寬度和表面積(高度×寬度)與側壁心肌梗死大小強相關，能更好地預測側壁心肌梗死面積大小。Rovai等[19]比較了50例下壁和/或側壁心肌梗死患者的總梗死面積、側壁和下壁的梗死面積以及梗死的透壁程度。心肌梗死面積大小測量按照半自動驗證的方法[20]。在每個對比增強的短軸圖像中，左心室心外膜和心內膜邊界用手畫，左室邊界內的延遲對比增強面積用模糊聚類方法自動識別，后者將每個像素的信號強度分成兩類，對應于遙遠的非梗死心肌和高增強區，該方法分辨不同的組織無須使用明確的閾值。計算機產生的結果需要時由用戶糾正。在所有圖像中，對比增強的總面積反映心肌梗死面積大小，以整個左室心肌的百分比表示。每一段心肌梗死透壁程度按4分制評分記分:1分對應于<25%的左室心肌厚度;2分對應于26%～50%的心肌厚度;3分在51%～75%;4分對應于>75%的心肌厚度。梗死透壁程度是以對比增強心肌段的平均分來計算的。這些資料表明，盡管下壁梗死面積相似，但與沒有V1導聯高R波比，V1導聯高R波與更大更深透壁的側壁梗死相對應[19]。

A:V1導聯沒有出現高R波而是rS；B:明確的下基底部位(后壁)梗死(左側，白箭頭間)

圖2下壁梗死的心電圖和磁共振成像

Fig.2Theelectrocardiographicandmagneticresonanceimagesofaninferiorwallinfarct

5 電生理基礎

從電生理角度而言，基底下段心肌除極較晚(心室除極開始后40～50 ms)[21]，而Q波從QRS波的起點開始。除極晚的基底下段(在QRS波內)使該部位心肌梗死不會改變QRS復合波的起始部位，故很難產生壞死Q波或作為鏡像的V1、V2導聯高R波。最終下基底段(后壁)產生的壞死向量朝向V3、V4導聯，而側壁心肌梗死產生的壞死向量朝向V1導聯(圖5)。

Goldwasser等[22]2017年在《循環》雜志上報道了一例孤立的陳舊性側壁心肌梗死病例，下壁導聯未見Q波，出現左前分支阻滯及下壁導聯粗頓的S波可能提示梗死周圍阻滯(或局灶性阻滯)。側壁心肌梗死產生一個相反的朝向V1導聯的電矢量，可解釋為何在該導聯出現增高的R波(圖6)。因為興奮波在30 ms后到達該區，所以該區的壞死不會產生一個Q波(壞死向量)。該例磁共振增強清楚顯示壞死區位于側壁而不是下壁的下基底段(圖7)。

6 易混淆的心電圖情況

右胸前導聯R波增高，R/S>1除了有側壁心肌梗死的原因，還有其他多種原因，應注意鑒別，① 右室肥厚:有右室高壓伴電軸右偏，肺型P波，T波通常低平或倒置，V7～V9導聯無梗死圖形。② 右束支阻滯:可出現高而寬的R波，可有鈍挫，并繼以ST段下移和T波倒置，SV5～V6變鈍。③ A型預激綜合征:各導聯均有預激波，PR間期<0.12 s。④ 右位心:V1～V6導聯R波進行性降低，QRS電軸出現特征性右偏，后背導聯無梗死圖形，肢體導聯心電圖也出現相應的變化。少數人為正常變異，可由逆鐘向轉位所致，但ST-T段正常。

7 臨床意義及局限

從臨床角度而言，心肌梗死后患者V1導聯有或無高R波的意義如下:① 右冠優勢的患者，左室下壁由右冠灌注，而側壁通常由左回旋支灌注[19]。當患者進行心肌再血管化時應考慮心肌梗死的部位和梗死相關動脈。② 右心前導聯高R波的患者比沒有高R波的患者梗死面積大。③ 側壁心肌梗死比下壁心肌梗死更易發生心臟破裂[23];下壁心肌梗死比側壁心肌梗死更容易并發心律失常性猝死和乳頭肌功能失調(導致二尖瓣反流)[24]。