二度房室阻滯伴房室干擾形成假性高度或三度房室阻滯的心電圖表現

羅昭林 王春芝 徐瑛

1 概述

房室阻滯是指房室傳導系統某部位的不應期出現病理性異常延長，沖動自心房向心室傳導的過程中，傳導速度延緩，或者部分甚至全部沖動不能下傳心室的現象。房室阻滯是最常見的一種心臟阻滯，在心電圖上很常見[1]。房室阻滯可以是一過性、間歇性或持久性的。前兩者除器質性心臟病變，也可由迷走神經張力增高或其他一些心內/外因素引起，而后者一般都是器質性病變或損傷的結果。

真正的房室阻滯是房室傳導系統的病理性改變所致傳導能力減弱的結果。如果是功能性房室傳導障礙，房室傳導系統各部位的不應期并無異常延長，而是下部異位起搏點提前發放激動，導致房室傳導系統除極，當緊隨其后而來的室上性沖動到達房室交界區時，后者尚處于生理性不應期，從而出現傳導障礙。這是屬于干擾現象，而不是阻滯，在臨床工作中必須把兩者區別開來。

2 典型房室阻滯的分類及心電圖表現

房室阻滯可發生在房室傳導系統的不同部位。根據阻滯的程度，它可分為一度、二度、高度和三度房室阻滯。

2.1 一度房室阻滯的心電圖表現

P波下傳心室時只是時間延長，具體表現如下:① 成人P-R間期延長>0.20 s(老年可達0.22 s)；② 前后比較，心率相同或相近時P-R間期較以前延長>0.04 s；③ P-R間期超過相應年齡和心率的正常最高值。見圖1。

圖1 竇性心律，一度房室阻滯

2.2 二度房室阻滯的心電圖表現

發生二度房室阻滯時，少數P波被阻不能下傳心室。根據下傳P波的P-R間期規律，可將二度房室阻滯分為Ⅰ型(文氏型或稱莫氏Ⅰ型)和Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。二度Ⅰ型房室阻滯是最常見的二度房室阻滯，是指激動從心房至心室的傳導時間(P-R間期)逐漸延長，直到出現一次心房激動不能傳入心室(通常出現一次心室漏搏)。見圖2。二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滯是指心房激動突然被阻而不能下傳至心室。相應的心電圖表現為QRS波群間歇性地突然脫漏，脫漏前P-R間期恒定。見圖3。

2.3 高度房室阻滯的心電圖表現

高度房室阻滯是介于二度與三度(完全性阻滯)之間的一個階段。它是指多數P波(一半以上，即房室傳導比例≥3:1)不能下傳心室。見圖4。

2.4 三度(完全性)房室阻滯的心電圖表現

發生三度(完全性)房室阻滯時，所有室上性激動均不能下傳心室，心室由阻滯部位以下的逸搏心律所控制。相應的心電圖表現如下:① P波與QRS波群完全無關，P-P間期與R-R間期呈現出各自的規律性；② 心室節律緩慢勻齊，心室率<心房率；③ 出現交界性或室性逸搏心律。見圖5。

圖2 竇性心律，二度Ⅰ型房室阻滯

圖3 竇性心律，二度Ⅱ型房室阻滯

圖4 竇性心律，高度房室阻滯(3 ∶1房室傳導)

圖5 竇性心律，三度房室阻滯，交界性逸搏心律

不同類型的房室阻滯，其臨床表現、預后和治療都有所不同。依據心電圖的特征性表現，絕大部分房室阻滯都能得到診斷。然而，如果同時伴有其他心律失常，房室阻滯的典型表現會受到影響，給正確診斷帶來很大困難，尤其是當房室阻滯伴有干擾性房室脫節時，易引起混淆和誤診。

3 干擾現象

干擾現象常見于心律失常患者。它是指心臟傳導系統在發放激動或被其他部位的激動通過后，在一定時間內處于不應期，此時對接踵而來的激動或表現出不能應激(稱完全性或絕對性干擾)，或表現出應激異常緩慢(稱不完全性或相對性干擾)。這種因生理性不應期而造成的傳導障礙，被稱為“干擾性傳導障礙”。

干擾同阻滯一樣，可發生在心臟傳導系統的不同層面——可發生在一個層面，也可同時發生于數個層面;根據程度也可分為一度、二度、高度和三度。如果干擾僅發生于一個心搏，則稱為干擾現象；如連續發生于3個心搏以上，則稱為干擾性脫節(圖6)。干擾的心電圖表現有時可見;有時也呈隱匿性，此時稱為隱匿性傳導;有時干擾還可引起一次新的干擾，從而使心電圖表現復雜化。

干擾在心律失常心電圖中很常見，其往往使心律失常心電圖變得疑難復雜，而這種現象有時在心電圖上不能直接觀察到，只有通過它對其后激動的形成或傳導的影響來間接推斷，或利用圖解法間接顯示。因此，我們對干擾與脫節現象應有充分的認識。只有這樣，才能對心律失常的心電圖(尤其是復雜疑難心電圖)做出正確診斷。

圖6 竇性心律，交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節

4 二度房室阻滯伴干擾性房室脫節

在部分二度房室阻滯患者中，因竇性頻率相對較慢，或是下級逸搏(交界性或室性)起搏點頻率相對較快，此時可伴有逸搏心律。由于房率“較慢”(2倍P-P間期大于逸搏R-R間期)，因此在一個逸搏R-R間期中可見兩個P波(圖7)。當第一個P波下傳被阻后，出現交界性或室性逸搏控制心室，房室傳導系統在阻滯點以下又形成了新的不應期，導致第二次本應下傳的P波落在這一新的生理不應期中而被干擾[2]。由此，在阻滯的基礎上形成了房室脫節，導致P波連續不能下傳心室，在心電圖上可見連續的P波與QRS波群無關，類似于高度或三度房室阻滯的心電圖表現(圖7)。

圖上方數據為2倍的P-P間期，圖下方數據為逸搏的R-R間期

4.1 二度房室阻滯伴干擾性房室脫節形成假性高度或三度房室阻滯的心電圖特征

(1) P-P間期和R-R間期各有其規律性，P波個數多于QRS波群個數。

(2) P波與QRS波群無關，第一個P波在心動周期的舒張早、中期受阻，第二個P波總是圍繞在QRS波的前、中、后。在QRS波前的P波，其P-R間期小于心室奪獲的P-R間期。

(3) 2倍P-P間期大于一個逸搏的R-R間期。

(4) 當P波頻率增快時(即2倍P-P間期小于一個逸搏R-R間期)，可見第二個P波能下傳心室，出現心室奪獲，呈典型二度房室阻滯的心電圖表現。

(5) 當P波頻率更慢時(即P-P間期長于房室交界區的不應期)，可出現1:1下傳心室[3]。

4.2 二度房室阻滯伴干擾性房室脫節形成假性高度或三度房室阻滯的心電圖特征解讀

下面我們仍以圖7為例，解讀其心電圖特征:

(1) P-P間期和R-R間期各有其規律性，P波個數多于QRS波群個數。圖7中可見明確的竇性P波，且竇性P-P間期與逸搏R-R間期各有其規律性。P-P間期規則為0.78 s左右，頻率77次/min。QRS波群形態正常，絕大多數為延后出現的交界性逸搏心律，R-R間期緩慢絕對規則(1.50 s，頻率40次/min)。P波個數明顯多于QRS波群個數，在多數逸搏R-R間期中可見有2個竇性P波。

(2) P波與QRS波群無關。長Ⅱ導聯顯示絕大多數P波均與QRS波群無關，P波有3種規律:① 上方標有P1的P波落在T波結束后，心動周期的舒張早、中期，在正常情況下，此時房室傳導系統已經脫離了正常的不應期，應該是能正常下傳，但在圖7中這種P波均未下傳，說明該患者房室傳導系統出現了病理性的不應期延長，這種P波被阻滯；② 上方標有P2的P波總是圍繞在逸搏QRS波群的前、中、后，在QRS波前的P波，其P-R間期小于下傳P波(圖7上方標P3)的P-R間期，說明這種P波是落在了逸搏的正常不應期中，是被干擾而未能下傳心室，這不是被阻滯；③ 由于該患者的房室傳導系統有病理性的不應期延長，但其延長后的不應期并沒有占據整個心動周期，竇性P波(P3)只要落在不應期之后(圖7中R-P間期≥1.03 s)，均可下傳奪獲心室。根據下傳P波的最短R-P間期和被阻滯P波的最長R-P間期，我們可找出圖7中房室傳導系統的不應期范圍(<1.03 s)。詳見圖8的梯形圖分析。

(3) 2倍P-P間期大于一個逸搏的R-R間期。如圖8長導聯所示，根據測量出的間期，可清楚地觀察到所有的2倍P-P間期(1.54～1.66 s)全部大于逸搏的R-R間期(1.50 s)。這是由于逸搏的頻率快于P波頻率的2倍，即逸搏總是搶在第二個本應下傳P波(上方標有P2)之前搶先激動心室，從而產生了一次新的不應期，導致本應能下傳的P2被干擾而未能下傳，表現出連續的P波不能下傳心室，其心電圖表現類似于高度或三度房室阻滯。

圖8 對應于圖7的梯形圖分析

(4) 當P波頻率增快時(即2倍P-P間期小于逸搏R-R間期)，可見第二個P波下傳心室，出現心室奪獲，呈典型二度房室阻滯的心電圖表現。圖9為一名60歲高血壓患者午休時的動態心電圖長Ⅱ導聯片段，其心電圖特征與圖7相同。由于患者存在二度房室阻滯，同時伴有交界性逸搏心律，可見絕大多數P波均與QRS波群無關，心電圖表現酷似高度房室阻滯。圖10為患者清醒狀態下在病區內進行一般活動，可見竇性頻率較午休時增快，2倍P-P間期(1.40～1.48 s)小于逸搏R-R間期(1.49 s)，即第二個P波落在病理延長的不應期之后，此時P波便可正常順利下傳心室，出現典型的二度房室阻滯(2:1傳導)。這種現象提示我們，在臨床工作中若遇這類房室阻滯病例，在做常規心電圖檢查時，如病情允許，可讓患者在床上做仰臥起坐運動，使竇性頻率加快。若為干擾所致，當竇性頻率增快(2倍P-P間期小于逸搏R-R間期)時，可出現典型的二度房室阻滯的心電圖表現(圖11)。

(5) 當P波頻率更慢時(即P-P間期大于房室交界區的不應期)，便會出現典型的二度房室阻滯或1:1下傳心室。圖12為一患者動態心電圖片段，如圖12A所示，當房率為79次/min時，可見P波與QRS波群完全無關，其QRS波群為交界性逸搏心律，逸搏間期為1.52 s，其心電圖特征類似“完全性房室阻滯”；如圖12B所示，當心房率減慢為70次/min時，可見P波交替下傳奪獲心室，出現二度房室阻滯的心電圖表現；如圖12C所示，當心房率進一步減慢為55次/min時，可見P波以1:1下傳心室。根據被阻滯P波的最長R-P間期(0.82 s)和下傳P波的最短R-P間期(0.87 s)，可判定該患者房室傳導系統的不應期病理性延長一定小于0.87 s，即只要心房率減慢后，P波落在前一QRS波群0.87 s后，也就避開了病理性延長的不應期，便可正常下傳心室，也就不會表現出房室阻滯。

圖9 靜息(午休)狀態時的長Ⅱ導聯心電圖片段

圖10 圖9同一患者清醒狀態下一般活動時的長Ⅱ導聯心電圖片段

5 高度和三度房室阻滯的心電圖診斷條件

5.1 合適的心房率

要評估一個P波未下傳是由于被阻滯還是被干擾所致，首先要看心房率。當心房率足夠慢，則可診斷為阻滯。心房率過快(>135次/min)時出現的房室分離P波未下傳心室，通常是由生理性不應期引起的房室傳導功能障礙所致，此種情況不能診斷為房室阻滯[1]。

5.2 合適的傳導條件

在房室交界區有適合傳導的條件但仍完全不能傳導時，才能稱為三度房室阻滯。應該強調，在診斷三度房室阻滯時首先要判斷是否存在傳導條件，這是診斷的先決條件。如室律是規整的，則心室率必須足夠慢(一般<45次/min)，才可根據P波和QRS波群的關系是多變還是完全無關，來確定是否有適合傳導的條件。如果P波落在R-P間期的各個時相內，具有合適的傳導條件而不能傳導，此時診斷三度房室阻滯才是可信的[4]。

這里關鍵的是傳導條件——如無傳導條件，就不能認為是傳導阻滯，那就有可能合并干擾現象。圖5中所有P波均未下傳心室，包括落在正常不應期結束之后(T波后)的所有P波，也就是說，T波結束后，盡管具備傳導條件但P波仍未能下傳。這就說明這些患者房室傳導系統的病理性不應期的延長已占據了整個心動過周期，導致P波完全被阻滯而未能下傳心室。

A:患者平臥狀態下記錄的長Ⅱ導聯心電圖，竇性P-P間期0.88 s，頻率69次/min，絕大多數P波與QRS波群無關。其中，以“★”標記的QRS波群為竇性P波下傳，另2次R-R間期分別為1.53 s和1.64 s的QRS波群，較其他交界性逸搏R-R間期1.68 s也是提前的，同樣為其前竇性P波下傳。其余QRS波群與P波無關，為交界性逸搏心律。為證實圖中絕大多數P波未下傳心室，究竟是高度房室阻滯還是二度房室阻滯伴干擾所致，讓患者在檢查床上進行仰臥起坐活動，然后記錄長Ⅱ導聯心電圖(圖11B)，當竇性P波頻率增快為80次/min，即2倍P-P間期(1.60 s)小于逸搏R-R間期(1.68 s)時，則表現為典型的二度Ⅰ型房室阻滯(2:1和3:2傳導)

圖11竇性心律，二度房室阻滯伴交界性逸搏心律形成干擾性房室脫節

Fig.11Sinusrhythmandatrioventricularinterferencedissociationformedbyseconddegreeatrioventricularblockcomplicatingjunctionalescaperhythm

圖12 一例二度房室阻滯患者在不同心房率狀態下的房室傳導情況

而圖7～圖11就不同了，圖中雖然顯示多數P波連續未下傳心室，但均可見有部分P波下傳奪獲心室，從被阻滯的P波和下傳奪獲心室P波的R-P間期能推測出病理性不應期延長的程度，也就是說，在這些患者中雖然病理性不應期有所延長，但未占據整個心動周期。一旦P波(圖7中的P3)避開了延長的不應期(具備傳導條件)出現，便可正常下傳奪獲心室；另有部分P波(圖7中的P2)同樣也是在避開了病理性延長的不應期后才出現的，但此時阻滯區下方的房室交界區發放了逸搏激動，產生了一次新的正常不應期；此時的P波(即落在逸搏QRS波群前、中、后的P波，如圖7中的P2)下傳心室時，不具備傳導條件，因此被干擾而無法下傳心室。

通過以上圖例分析，我們獲得了如下啟示:當心電圖上出現“高度或三度房室阻滯”伴逸搏心律時，在逸搏R-R間期中有2個P波，如果第二個P波總是圍繞在QRS波的前、中、后，逸搏R-R間期小于2倍P-P間期，且出現典型的提前心室奪獲，則通常可診斷為二度房室阻滯伴房室干擾形成的假性高度或三度房室阻滯，可通過加長記錄心電圖或改變心房率來觀察其變化規律加以鑒別。