Selvester QRS積分對急性心肌梗死PCI術后心肌瘢痕負荷評估及中期隨訪的臨床價值

龔覺曉 沈竹陽 季佳文 秦鵬 王新東 高昕 閻芹 陳曉棟

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是目前高致死率、高住院率的常見心血管疾病。隨著急診再灌注治療理念和急診冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的推廣，急性STEMI患者的搶救成功率明顯提高，住院期間的死亡率明顯下降[1]。然而，心肌梗死會引起患者心肌的不可逆壞死，最終導致壞死心肌纖維化和心肌瘢痕的形成，因此心肌瘢痕負荷成為急性STEMI患者預后評估的重要預測因素之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)療診斷技術的不斷發(fā)展，包括心臟磁共振(cMRI)、心臟核素掃描等在內(nèi)的諸多技術均可相對精確地評估心肌瘢痕面積，但這些檢查存在價格較昂貴、耗時較長等不足，因此難以在基層醫(yī)院普及。

Selvester QRS積分系統(tǒng)不僅可用于評估心肌梗死后瘢痕負荷，還可用于評估心肌病纖維化[2-3]及預測ICD、CRT器械植入預后[4]等。它憑借其無創(chuàng)、快速、價格低廉的優(yōu)勢，可用于臨床快速評估心肌瘢痕面積[5]，并可初步評估急性STEMI患者中期死亡風險[6-8]。準確的Selvester QRS積分評估具有較大的臨床價值，然而，目前研究尚未明確該積分系統(tǒng)在不同梗死部位急性STEMI患者急診PCI術后的急性期和隨訪期，評估心肌梗死后瘢痕負荷是否穩(wěn)定。本研究通過評估STEMI急診PCI術后患者的心電圖Selvester QRS積分，分析該積分與心肌瘢痕負荷之間的關系，并探討是否存在影響其急性期和隨訪期積分變化的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2015年6月至2018年3月在我院治療的急性STEMI患者55例，入選標準參照中華醫(yī)學會2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，且符合急診冠脈造影+PCI術指征[6]。在獲得所有患者知情同意后行急診冠脈造影，并均順利完成急診PCI術。排除標準包括:① 術后或隨訪期間出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全、二尖瓣腱索斷裂、持續(xù)心源性休克、猝死等；② 左主干病變、嚴重的三支病變等，且未完成完全血運重建；③ 罪犯血管開通后出現(xiàn)慢血液或無復流現(xiàn)象；④ 既往有冠脈PCI術、急性心肌梗死等病史；⑤ 存在影響預后的其他重要因素。在術后1周、1個月、3個月和6個月對所有入選患者進行隨訪，其中，48例完成隨訪，其余7例被排除出本研究(4例失隨訪、2例出現(xiàn)乳頭肌功能不全、1例PCI術后因持續(xù)性心源性休克而長時間靜脈應用血管活性藥物)。

1.2 研究方法

按心電圖定位，將完成隨訪的48例急性STEMI患者設為總研究組、急性前壁心肌梗死組(n=26)和急性下壁心肌梗死組(n=22)。前壁心肌梗死定義為Ⅰ、aVL、V1～V6導聯(lián)中部分或全部導聯(lián)ST段上抬；下壁心肌梗死定義為存在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段上抬(包括或未包括V3R～V5R導聯(lián)ST段上抬、V7～V9導聯(lián)ST段上抬)。所有患者完成急診PCI術后入住心臟加護病房(CCU)。再灌注恢復時間設為患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀至急診PCI術中球囊打開的時間。圍術期和康復隨訪期間按照冠心病二級預防中的A、B、C、D、E方案執(zhí)行，并分別于術后的1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪。收集患者的臨床資料，并描記18導聯(lián)心電圖(12通道自動分析心電圖機型號:FX8322，北京福田生產(chǎn))，振幅10 mm/mV，走紙速度25 mm/s。Selvester QRS積分評估根據(jù)Wagner簡化修正的37項/29分Selvester QRS積分量表[9]，依據(jù)有無Q波、R波的變化及其時限、R/Q比值、R/S比值來計算積分。所有心電圖的評分均由兩位心內(nèi)科專科醫(yī)師雙盲獨立計算評估，結果取平均值。先對所有患者進行積分評估；若發(fā)現(xiàn)積分隨著隨訪時間節(jié)點的推移有明顯變化，再進行分組分析。將各研究組的積分變化幅度記作ΔSelvester，ΔSelvester=Selvester(1周)-Selvester(6個月)，并對ΔSelvester與各基礎臨床因素作相關性分析。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 前壁心梗組與下壁心梗組臨床資料比較

對所有研究對象進行積分評估時，對前壁心梗組和下壁心梗組的基礎臨床資料作分析統(tǒng)計(表1)。除了前壁心梗組單支病變率顯著高于下壁心梗組外，其余臨床資料比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 前壁心梗組和下壁心梗組臨床資料比較

ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB:血管緊張素受體拮抗劑

2.2 各組在不同隨訪時間Selvester QRS積分的變化分析

在未分組的情況下對所有研究對象作積分評估，發(fā)現(xiàn)Selvester QRS積分在術后1周、1個月、 3個月呈逐步下降趨勢，但術后3個月和6個月的積分比較，差異無統(tǒng)計學意義。分組評估后進一步發(fā)現(xiàn)，前壁心梗組的積分評估隨訪結果與總研究組結果相似，而下壁心梗組在各個隨訪時間節(jié)點的積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 影響前壁心梗組急診PCI術后Selvester QRS積分變化幅度的臨床因素分析

根據(jù)前述研究結果，前壁心梗組Selvester QRS積分隨時間推移呈逐步下降趨勢。此時，設ΔSelvester=Selvester(1周)-Selvester(6個月)，表示積分變化幅度，并與各臨床因素作回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)，積分變化幅度除了與再灌注時間相關(r=0.849，P<0.001)外，與表1所列的其他臨床因素均無明顯相關性。見圖1。

表2 各組不同隨訪時間Selvester QRS積分比較

a:總研究對象隨訪1周、1個月和3個月的Selvester QRS積分兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；b:總研究對象隨訪3個月和6個月的Selvester QRS積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；c:前壁心梗組患者隨訪1周、1個月和3個月的Selvester QRS積分兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；d:前壁心梗組患者隨訪3個月和6個月的Selvester QRS積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；e:下壁心梗組患者隨訪1周、1個月、3個月和6個月的Selvester QRS積分兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

3 討論

隨著急性心肌梗死急診再灌注治療及急診PCI的普及，急性心肌梗死患者的生存率顯著提高，然而心肌梗死造成的心肌壞死效應仍無法避免，心肌梗死面積的大小成為影響患者預后的獨立危險因素。因此，評估患者心肌梗死后心肌瘢痕面積具有重要的臨床價值。目前，臨床上能精確評估心肌梗死面積的主要方法有心臟磁共振成像、心肌核素灌注顯像掃描、超聲心動圖等，但這些臨床方法由于依賴昂貴的設備、較高的評估技術、較復雜的檢查流程及分析軟件且費用較高，因此難以在基層廣泛開展。

圖1 前壁心梗組Selvester QRS積分變化幅度與再灌注恢復時間的相關性分析

1972年，Selvester等首先提出采用Selverster QRS積分量表評估心肌梗死后的心肌瘢痕負荷，經(jīng)過2009年的修正和2013年的簡化[9-10]，Selvester QRS積分量表的臨床應用更為廣泛。目前，多項研究認為，Selvester QRS積分評估心肌瘢痕面積的準確性與cMRI結果明確相關，它不僅可對急性STEMI患者進行預后評估，而且能評估患者的微循環(huán)功能、對ICD植入患者作危險分層等[6,11-12]。然而，Selvester QRS積分在急性STEMI患者的急性期及康復期并非一直維持不變。Bang等[13]發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的急性STEMI患者在梗死后1個月時，積分較急性期明顯下降；在6個月時積分則與1個月時相近。然而，該研究未對不同梗死部位的急性STEMI患者作進一步的積分評估觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死急診PCI術后，Selvester QRS積分確實隨時間的推移而逐步下降；將入選患者細分為前壁心梗組和下壁心梗組后，發(fā)現(xiàn)急性前壁心梗組的Selvester QRS積分在急診PCI術后的6個月內(nèi)逐漸下降，而下壁心梗組則無明顯的動態(tài)變化。急性心肌梗死后，心肌發(fā)生了壞死并出現(xiàn)了瘢痕化的過程:在梗死后的1周內(nèi)，首先是受損心肌的水腫逐步消退；1個月左右，壞死心肌的瘢痕化過程基本完成[13]；而缺血部位冬眠心肌功能的恢復及損傷心肌功能的改善，則可能需要更長的時間，因此Selvester QRS積分的逐步下降應該同上述機制有關。本研究發(fā)現(xiàn)，罪犯血管開通時間越長，Selvester QRS積分的變化幅度就越大，這可能是因為冠狀動脈閉塞時間越長，梗死心肌周圍的缺血冬眠心肌和水腫心肌范圍就越大；當恢復冠狀動脈血供后，功能逐步恢復的缺血心肌和水腫心肌會使Selvester QRS積分發(fā)生明顯變化。對于已行再灌注介入治療的急性STEMI患者，采用Selvester QRS積分評估可能會高估心肌瘢痕面積[14]。本研究結果也證實，單純根據(jù)急性前壁心梗急性期的Selvester QRS積分來評估心肌瘢痕的面積及預后，結果可能不盡準確；建議在急性前壁心梗后6個月后重新評估積分，才能獲得更準確的結果。

下壁心梗組的Selvester QRS積分在PCI術后變化不明顯，推測其原因有二:一方面是由于右冠狀動脈閉塞引起的下壁心肌梗死、右室心肌梗死導致的血流動力學效應與前壁心肌梗死常迥然不同，這部分患者在度過急性心肌梗死的急性期后，心功能較前壁心肌梗死患者恢復更快；另一方面是由于下壁和后壁心肌梗死的部位距體表較遠，從心電向量角度分析，這些部位心電向量的體表投射較前壁心肌梗死的向量要小，因此變化也就不那么顯著。Bang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于不同部位的STEMI分別采用Selvester QRS積分和cMRI評估心肌瘢痕面積時，兩種方法評估前壁心肌梗死的一致性要高于其他部位。對于前降支或右冠狀動脈閉塞的心肌梗死，二者評估的一致性要高于回旋支閉塞，原因在于，一方面單純的回旋支閉塞的入選患者數(shù)量遠遠少于前降支或右冠狀動脈閉塞患者，因此在評估中可能存在結果偏倚；另一方面，回旋支閉塞時，心電圖多表現(xiàn)為下壁心肌梗死(常合并后壁心肌梗死)。回旋支病變引起的下壁和/或后壁心肌梗死在體表12導聯(lián)心電圖中，Q波常顯示不清晰，而回旋支病變引起的下壁心肌梗死與右冠狀動脈病變相比，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)Q波振幅相對較小。這也是此時采用Selvester QRS積分評估回旋支閉塞所致下壁心肌梗死患者的瘢痕面積不夠準確的原因。

Selvester QRS積分系統(tǒng)在評估心肌梗死后心肌瘢痕負荷及預測遠期預后方面具有較高的臨床價值。本研究結果表明，Selvester QRS積分在評估急性STEMI患者再灌注治療后3個月內(nèi)時，前壁心梗組的積分是逐步下降的，而下壁心梗組的積分則較為穩(wěn)定，因此，為了得到更準確的評估結果，對于急性前壁心肌梗死患者，可在再灌注治療后3個月后實施，而對下壁心肌梗死的積分評估時間則無明確的限制。由于本研究為單中心研究，入選樣本量相對較小，且多為男性患者，因此研究結果可能存在偏倚，尚有待多中心或大樣本的臨床研究進一步證實。