孕產婦甲狀腺功能減退危象防治探討

陳桂仙 拜如霞

【摘 要】目的：探討孕產婦甲狀腺功能減退危象的防治。方法：分析云南省第一人民醫院2013年1月至2015年6月住院分娩的198例妊娠合并甲狀腺功能減退（甲減）孕產婦圍產期甲狀腺功能。結果：197例孕產婦圍產期甲狀腺功能控制良好，1例發生甲減危象，經搶救成功。結論：妊娠期進行甲狀腺功能的篩查，及時診斷、治療，能有效預防甲減危象發生，改善圍產結局。

【關鍵詞】 甲減危象；圍產結局

【中圖分類號】R969.4 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-243-02

Abstract Objective：To discuss the prevention and treatment of hypothyroidism crisis during pregnancy. Methods： Analyse the perinatal maternal thyroid function of 198 cases with thyroid dysfunction who had deliveried in First People's Hospital of Yunnan Province from January 2013 to June 2015 . Results： 197 cases were well controlled， one case occured hypothyroidism crisis， but she was rescued. Conclusion：Through the screening of thyroid function during pregnancy ， timely diagnosis and treatment，we can effectively prevent the occurrence of hypothyroidism crisis， and improve perinatal outcome.

Key words：Hypothyroidism crisis； Perinatal outcome

甲減危象（又稱粘液性水腫昏迷）是甲狀腺功能減退未能及時診治，病情發展導致甲狀腺功能低下失代償的一種嚴重的臨床狀態，病情危篤，常威脅患者生命，死亡率高達20%[1]。妊娠與甲狀腺是存在相互影響的，妊娠甲減病情容易加重，從而導致一系列嚴重后果。本文對我院住院分娩診斷為妊娠合并甲減的198例產婦資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年6月在我院住院分娩診斷為妊娠合并甲減的產婦198例，年齡21-38歲，孕周36+1-41+5周，初產婦149例，經產婦39例。

1.2 臨床表現 甲減的臨床表現體虛乏力，四肢浮腫，便秘，畏寒，四肢困重，嗜睡，厭食。一部分孕婦還會出現皮膚干燥，行動遲緩，毛發脫落，聲音嘶啞，心率過慢等表現。甲減危象臨床表現有意識障礙，低體溫，通氣障礙，低血壓，體液和電解質失衡及周圍循環衰竭等，嚴重者昏迷。

1.3 診斷標準 診斷標準參考美國甲狀腺學會（ATA）頒布妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（2011）[2]及中華醫學會聯合婦產科學會共同制定妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南[3]

1.4 監測方法 在空腹狀態下抽取3ml靜脈血樣，在進行離心后再運用全自動發光分析儀器測定三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺激素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺素（FT3）和血清游離甲狀腺素（FT4）的數值檢測。

1.5 治療方法 診斷妊娠合并早減給予宣教，根據甲狀腺功能情況，用藥治療，確保甲狀腺的功能能夠維持在正常水平內。甲減危象治療，迅速補充甲狀腺激素（TH），并恢復血中TH水平，合理安排搶救措施及控制威脅生命的并發癥及合并癥。

2 結果

198例妊娠合并甲減產婦中，發生甲減危象1例，該例不遵醫囑復查甲功，自行中斷治療，在第二產程中，宮口開全由待產床到產床上時突然發生表情淡漠，口唇青紫，問之不答，意識障礙。測T35.2℃，BP62/43mmHg，HR46次/分，SPO278%。因有醫護人員在場，病情變化發現及時，搶救及時，病情得到控制，母兒平安。

3 討論

甲減是由多種原因導致甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足而引起的一組臨床綜合征，以基礎代謝率和神經系統興奮性下降為主要表現，可同時損害心腦血管，呼吸，消化，腎上腺，性腺等系統臟器，甚至發生心功能和腎功能衰竭，甲減危象等嚴重并發癥。生理妊娠孕婦通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸進行自我調節內源性甲狀腺激素的產生和分泌。首先，妊娠婦女甲狀腺功能會發生改變。受持續高水平雌激素刺激，肝臟合成甲狀腺素結合球蛋白（TBG）從妊娠6-8周開始顯著增加，妊娠20周達到峰值。血清游離甲狀腺素被大量結合而減少，血清總四碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸鈉增加。其次，妊娠早期合體滋養細胞開始分泌人絨毛促腺素，其分子結構與TSH的同源性，促進甲狀腺素的分泌，早孕期激增的人絨毛膜促性腺激素加重甲狀腺的負荷，妊娠期母體血容量較非孕時顯著增加，造成血清碘稀釋，同時腎小球濾過率增加，腎臟排碘較前增加。再次，妊娠早期胎兒所需甲狀腺素完全依賴母體供給，所以孕婦甲狀腺功能對胎兒發育至關重要。因上述原因，妊娠期甲狀腺激素的合成較妊娠前平均增加約50%，同時伴甲狀腺輕度腫大。妊娠合并早減在妊娠期間得不到及時、有效的治療，對胎兒的發育將會產生較大的影響，可發生妊娠期高血壓綜合征、低體重兒、早產、流產、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經系統的發育，造成后代智力水平降低。在妊娠6個月內胎兒的甲狀腺素還是由母體供應。孕早期血清TSH水平越高，42天嬰兒智能發育可疑性越大，孕早期維持母體正常的TSH水平對胎兒智力發育非常重要[4]。妊娠合并甲狀腺疾病是近10年內分泌界和圍產醫學界研究的熱點之一[5]。妊娠女性甲減發病率10.33%[6]。該病的發病相對為隱匿，且產婦的臨床體征及發病程度也不一致，同時缺乏特異性，容易忽略，圍產醫學界已要求在臨床上要注意篩查，篩查時機選擇在8周前。一旦診斷甲減需要早期服用左甲狀腺激素（L-T4）替代治療。臨床甲減治療目標TSH范圍：妊娠初期0.1-2.5mIu/ml， 妊娠中期0.2-3.0mIu/ml， 妊娠晚期0.3-3.0mIu/ml。甲減治療是長期服藥的過程，有患者依從性差[7]。本研究發生甲減危象1例，其原因是因未遵醫囑復查甲功，自行中斷治療，因此加強健康教育對甲狀腺功能減低癥的治療十分關鍵。

近幾年來，大多數有條件的醫院都把甲狀腺功能篩查作為產前常規篩查之一，關于甲減對胎兒新生兒的危害報道較多，對孕婦自身危害報道少見。甲減危象最常見于長期未診斷或未治療的老年女性。發生于孕產婦少見，但其發生突然，癥狀危重，產科醫護人員應有預防意識。甲減危象多為感染、寒冷、創傷、手術、麻醉及使用鎮靜劑誘發，首先給予的搶救治療仍是以危重生命支持為主，主要表現為神志喪失及低體溫，存在不典型癥狀但病情極其嚴重的病例，臨床需加以仔細分析，提高臨床療效。治療方法：①可靜脈滴注甲狀腺激素，病情好轉后改為口服。②短期使用激素，糾正腎上腺皮質功能不足，可予氧化可的松。③維持水、電解質平衡和注意糾正低血糖，低體溫。④搶救過程中，要進行心電監護，改善供氧，預防心力衰竭、呼吸衰竭發生。

甲減危象病死率高，預防是關鍵，孕婦是甲減高發人群，宣傳，普及甲狀腺疾病的相關知識，提高婦女保健意識，預防碘缺乏，重視篩查，早期實施干預，堅持用藥，不僅能預防甲減對胎兒新生兒的危害，也能預防甲減危象的發生，改善圍產結局，應引起產科醫師的重視。

參考文獻

[1] 唐彬.溫陽利水法在甲狀腺功能減退危象中的應用.云南中醫中藥雜志，2012，33（7）：26

[2] Stagnaro-Green A，Abalovich M，Alexander E，et al.Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum ﹝J﹞.Thyoid，2011，21（10）：1081-1125

[3] 中華醫學會內分泌學會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南﹝J﹞.中華內分泌代謝雜志，2012，28（5）：354-371

[4] 何秀影、王子荷、何秋燕et al . 妊娠合并甲狀腺功能減退與嬰兒早期智能發育相關性分析.中國婦幼保健，2014，29（31）：5051

[5] 王晶、王心、尚麗新 . 妊娠合并甲狀腺功能減退癥的診斷和治療.人民軍醫，2014，57（12）：1368

[6] 王紅琴. 妊娠合并甲狀腺功能減退的篩查及轉歸.中國婦幼保健，2015，30（16）：2511

[7] 鄒冬冬、管曉麗、洪梅 et al. 妊娠合并甲狀腺功能減退與不良妊娠結局研究.中國婦幼保健，2014，29（23）：3724