云南地州三甲醫院應對分級診療的預設困境與現實困境

代春燕 雷蕓

【摘 要】“強基層”的分級診療背景下，云南地市級三甲醫院面臨著就診人數減少、規模發展受限、人員流動大，管理困難等預設挑戰，同時也面臨著醫保超支受罰風險大、取消藥品零加成后提高的診療服務費難以彌補差額及醫院職工推動分級診療積極性不高等現實困境。

【關鍵詞】 分級診療；預設困境；現實困境

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-283-01

分級診療政策之下，不同級別的醫院擔負著不同的功能和任務，也面臨著不同的困境。2015年9月印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱“指導意見”）中強調要“以強基層為重點完善分級診療服務體系”，由此可見，分級診療的重點在于“強基層”，通過強基層實現基層首診和雙向轉診。而“強基層”勢必會對級別更高的醫院帶來挑戰和沖擊，本文立足于地市級三甲醫院在分級診療過程中可能和已經遇到的一些問題進行探討。

1 “強基層”背景下地市級三甲醫院面臨的預設挑戰

在《指導意見》中強調要“以強基層為重點完善分級診療服務體系”，并從明確各級各類醫療機構診療服務功能定位、加強基層醫療衛生人才隊伍建設、提高基層醫療衛生服務能力、提升縣級公立醫院綜合能力、整合推進區域醫療資源共享及加快推進醫療衛生信息化建設等幾個方面來突出“強基層”。而這些“強基層”的具體措施，勢必會使三甲醫院的利益受到一些威脅，帶來一些挑戰。

1.1 就診人數減少 盡管《指導意見》中對城市三級醫院的功能作出了指示，即主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，而對于還沒有做好準備，又習慣了與基層搶病源，依靠擴大規模和增加診療量來獲得收入的三甲醫院來說壓力卻很大。首診交給了基層，慢病康復也交給了基層，這使得三甲醫院將損失很大一批首診病人，隨之而來的就是收入的降低。現在的情況是去三甲醫院就診的很大一部分患者是看多發病和常見病，這些小病去大醫院就診的現象使其門診量、住院量虛高，而分級診療拉開基層與三級醫院之間的報銷差距，相應三級醫院門診量和住院量就會降低。

1.2 規模發展受限 《指導意見》中明確提到要“重點控制三級綜合醫院數量和規模，建立以病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養、工作效率為核心的公立醫院床位調控機制。”而對于云南地州綜合性三甲醫院來說，由于與省級綜合性三甲醫院相比在處理急危重癥和疑難雜癥上不管是技術、經驗還是設備都有很大差距，單純的急危重癥和疑難雜癥病人數量并不是很多，所以大多地州市綜合性三甲醫院還是依靠不斷增加床位，擴大規模來增加收入，但分級診療背景下重點控制的就是三級綜合醫院的數量和規模，這將直接帶來三甲醫院規模發展受到限制。

1.3 人員流動大，管理困難

《指導意見》中提到要建立全科醫生激勵機制，在崗位設置、教育培訓、績效工資分配等方面向全科醫生傾斜，這將會使因受到種種沖擊導致收入減少的三甲醫院的醫生愿意下沉到基層，帶來三甲醫院人員的緊張。

《指導意見》中還提到“通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力”。因此多種形式鼓勵城市二級以上醫院醫生下沉基層、支援基層這使得本就人員緊張的城市綜合性三甲醫院人員更加減少，并且由于人員流動頻繁，將帶來人員管理上的困難。

2 “強基層”背景下云南地州三甲醫院面臨的現實困境

云南從2016年在昆明市、玉溪市先行試點的基礎上，進一步擴大分級診療試點范圍，各州、市至少選擇了1個縣市區開展分級診療試點工作，兩年多的試點推廣工作，也暴露出了云南地州三甲醫院在應對分級診療過程中的一些現實困難。總體來看，由于分級診療推廣效果還沒有明顯顯現，所以預設的就診人數減少的困難暫時還沒出現，但規模發展受限，人員流動大的預設困境已慢慢體現出來，這里主要分析一下試點工作推廣中面臨的另一些現實困境。

2.1 舊的醫保控費模式簡單粗暴，接受危重病人越多，醫保超支受罰的風險越大 云南過去的醫保控費模式主要采用按人頭付費模式，而按人頭付費模式存在疾病分組的結果與臨床規范不符，不能完全體現醫院的成本。實行一刀切，不分病情的輕重，超過支付限額的醫療機構就要受到罰款的處罰，這樣一來，就出現了接受危重病人越多，醫保超支受罰的風險越大。況且云南部分地區的人頭費用限額標準出現了衛計委制定的和醫保部門制定的雙重標準，醫生看診時，既要考慮省衛計委制定的標準，又要考慮地方醫保部門制定的標準，常常難以兼顧。

從2016年起，云南三級醫院逐漸采用了Drgs（疾病診斷相關組）付費模式，即單病種付費模式。醫保部門為單獨病種設置醫保支付限額，實行DRGs付費以后，醫保部門按病種進行付費，對于一個病種，無論發生了什么樣的醫療項目，均按這個病種的價格進行一次性付費。在實行按病種收費的地區，醫院也會向患者按病種進行收費。Drgs是國際普遍認同的一種比較好的付費模式，但云南起初列出的可實行單病種付費的病種數僅為個位，2017年逐步達到100種，但還遠遠不夠，其余病種仍然采用按人頭付費的老舊模式。

2.2 取消藥品零加成后，政府補貼低，提高的診療服務費難以彌補差額，醫院收入明顯降低 在“強基層”背景下，早在2012年國務院辦公廳《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》 對縣級醫院進行服務收費和政府補助兩項補貼，縣鄉級醫療機構收入由政府兜底，但三級醫院就沒有這么好的命運。雖然我國把三級醫院也是定位成非盈利性醫療機構，但政府對三級醫院的投入很少，且長期沒有調整。據走訪了解，云南的一些三甲醫院在90年代時候接受政府補貼是一年200多萬，可至今二十多年過去了，這個數字仍然沒有太大變化。所以對于三級醫院而言，絕大部分開支和維持費用還是得靠醫院自己賺取，無法做到真正的“非盈利”。

取消藥品零加成，這是自2009年我國公立醫院改革以來的一個里程碑，標志著我國醫療改革又向前邁了一大步，切實緩解了“看病貴”的問題。但對于公立醫院特別是三級公立醫院來說卻是一道很大的關口，因為過去醫院的維持經費中很大一部分是靠藥品加成和檢查費用來獲得。對此，國家給公立醫院開出的“藥方”是——調整醫療服務價格，以補償取消藥品加成導致的醫院收入下降。但是由于中國老百姓已習慣了低廉的醫療服務費，一旦服務費提升過多，老百姓恐難接受，所以醫療服務價格的逐步提升帶來的收入遠遠填補不了取消藥品加成落下的坑。

以云南省曲靖市第一人民醫院為例，根據珠江網訊：“2017年，曲靖市第一人民醫院各項工作亮點頻現，碩果累累，被國家衛生計生委醫改醫管局授予改善醫療服務行業示范醫院。”但在這則喜訊背后，我卻關注到了這樣幾組數值：“2017年，曲靖市第一人民醫院門診人次165萬，同比增長4.04%.......業務收入10.82億元，同比減少4.75%”。

目前國家衛計委的分級診療政策框架以及國務院的相關文件中均未提及關于分級診療實施過程中三級醫院收入補償或者人員分流方面的考慮，各地試點的分級診療方案中也未提及有關對策，而這一點恰恰是涉及三級醫院的最重要的利益點。所以在我國財政對公立醫院實行差額撥款的現實面前，收入下降對于要創收養活自己、謀求發展的公立醫院來說是不可承受之重。如何邁過這道坎，這是所有三級醫院都必須面對的，云南地州的三甲醫院更是如此。

2.3 面對分級診療的大趨勢，醫院職工積極性不高，消極應對 “鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業”這是《指導意見》中明確提到的，也是分級診療政策推行過程中的關鍵一環，既可以彌補基層醫療服務能力不夠的缺憾，也能為二級以上的醫生特別是三級醫院醫師增加收入提供平臺。但是由于相關配套政策還不完善，不具體，在云南地州三甲醫院中，響應的醫師寥寥無幾。

云南地州三甲醫院中的多數醫生對于對口支援活動和醫聯體建設存在消極心理，由于對口支援補貼低，遠遠趕不上在原單位科室上班的收入，而且很多三級醫院的專科醫生也不一定能適應基層的醫療衛生服務，可能基層醫療單位開展的一些醫療業務他們并不擅長，這使他們經常感覺到在基層醫療單位“無用武之地”，所以醫生積極性并不高。而目前“松散型”的醫聯體，權力與利益并沒有很好的分配，而且也沒有明確的責任劃分，很難做好、做實。

由于云南地州三甲醫院收入普遍減少，職工待遇得不到充分保障，醫務工作者積極性難以提升。特別是“醫藥”分家后，云南甚至出現多家地州三甲醫院出現職工辭職和轉行的現象。

參考文獻

[1] 國務院辦公廳.《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，國務院新聞辦公室網站 http：//www.scio.gov.cn.

[2] 國務院辦公廳.《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》，國務院新聞辦公室網http：//www.scio.gov.cn.

[3] 范紅珍.分級診療對三級甲等醫院的影響及探索[J].中國經貿，2016，2l（6）：253—254.