軍事訓練致運動性橫紋肌溶解癥合并肝功能不全2例

韓敏娜 韓小勇 曹秋紅

【關鍵詞】 軍事訓練；橫紋肌溶解癥；運動；肝功能不全

【中圖分類號】R969.4 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-213-01

1 臨床資料

病例報告1 患者，男，18歲，某軍校新生學員，高中期間很少體能鍛煉，入軍校后進行新兵強化訓練，2017年10月3日起，每天進行蛙跳、長跑訓練，后逐漸出現雙側大腿肌肉腫痛，輕度活動受限，10月7日就診院校衛生所，體溫36.5℃，精神狀態良好，心肺未見異常，肝脾未觸及，觸雙側大腿腫脹，注水感，尿茶水色，衛生所醫生考慮橫紋肌溶解癥，轉入上級醫院急診，急診查丙氨酸氨基轉移酶392.7U/L、天冬氨酸氨基轉移酶1225.2 U/L、肌酸激酶84868.0 U/L、肌紅蛋白定量3311.0ng/ml、肌酸激酶同工酶11.23ng/ml、二氧化碳30.7mmol/L、乳酸脫氫酶1590U/L、肌酐85.3umol/L，當日以橫紋肌溶解癥收入醫院急診監護室，給予靜脈大量補液、堿化尿液、保肝、維持水電解質平衡等對癥治療，病情逐日好轉，2017年10月17日痊愈出院。出院診斷：運動性橫紋肌溶解癥；肝功能不全。

病例報告2 患者，男，17歲，某軍校新生學員，高中期間很少體能鍛煉，參加新兵強化訓練，2017年9月13日蹲30分鐘后出現右大腿腫痛，就診院校衛生所，精神狀態良好，心肺未見異常，肝脾未觸及，觸右側大腿腫脹，較左側硬度增加，觸痛明顯，尿濃茶色，考慮橫紋肌溶解癥，轉入上級醫院急診，急診查丙氨酸氨基轉移酶89.1U/L、天冬氨酸氨基轉移酶286.2 U/L、肌酸激酶36541.0 U/L、肌紅蛋白定量7900.0ng/ml，以橫紋肌溶解癥收入急診病房。給予堿化尿液、靜滴大量液體、保護肝功能、糾正電解質失衡等對癥支持治療，2017年9月20日痊愈出院。出院診斷：運動性橫紋肌溶解癥；肝功能不全。

2 討論

運動性橫紋肌溶解癥在部隊的軍事訓練中發病率很高，如無及早發現診斷，可能會導致急性腎衰竭、彌漫性血管內凝血等多臟器功能衰竭，甚至危及生命，增加非戰斗減員，所以部隊醫務工作者尤其是基層醫務工作者掌握對運動性橫紋肌溶解癥的早期發現診斷及其治療方法顯得尤為重要。

運動性橫紋肌溶解癥（exercise-induced rhabdomyolysis，EIR）是指運動后肌纖維破裂導致肌細胞內容物如肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白等釋放入血引起的臨床綜合征。嚴重者可發生急性腎功能不全、肝功能不全等多器官功能損傷，甚至可見彌漫性血管內凝血（DIC）危及生命[1]，其中急性腎功能衰竭是最常見的嚴重并發癥。EIR多見于多見于高強度軍事訓練、馬拉松長跑、5公里負重越野、蛙跳、平素不經常鍛煉而突然大量劇烈運動的人員等。研究顯示高達39%的新兵在訓練第1周可出現血肌紅蛋白含量增高[2]。EIR臨床表現為肌痛、腫脹、無力、尿色改變（根據肌紅蛋白濃度可分為茶水色、醬油色、洗肉水色尿等），部分患者可伴意識喪失，大量出汗，頭痛、惡心、嘔吐、高熱等全身癥狀。嚴重EIR還存在繼發于ARF、高鉀血癥、低鈣血癥、DIC、急性筋膜間室綜合征等并發癥的表現。EIR實驗室診斷：多見CK、AST、ALT、LDH等顯著升高，尤其是CK超過正常峰值5倍即1000U/L并以CK-MM為主，對診斷橫紋肌溶解癥有意義，亦可見血肌酐、尿素氮、尿酸含量升高及高血鉀、低血鈣等電解質紊亂。血清肌酸激酶升高的程度是反應肌肉損傷程度的重要指標，但肌酸激酶升高的程度與急性腎功能不全的嚴重程度的關系仍未確定，如病例1中肌酸激酶已達正常高限的400多倍仍未出現急性腎功能不全，橫紋肌溶解癥引起急性肝功能損害者亦較多見，且較嚴重，如病例1天冬氨酸氨基轉移酶高達1225.2 U/L，但其機制目前尚不清楚；結合患者的訓練史、受損部位肌肉疼痛、硬度增加、觸之注水感等癥狀及查體，尤其是尿色加深如茶水色、醬油色、可樂色等及肌肉硬度的增加對EIR的早期發現診斷具有重要意義，但最確診需要根據實驗室檢查結果，特別是CK值超過正常峰值5倍以上并以CK—MM為主。

對EIR的治療主要針對保護腎臟功能，大量補液，堿化尿液，必要時給予利尿劑利尿，適量應用小劑量糖皮質激素，預防急性腎功能不全的發生[3-5]，出現肝功能不全者立即給予保肝治療，如出現嚴重腎功能不全、DIC等嚴重并發張癥可給予血液透析、低分子肝素等，一旦診斷EIR應早期輸注大量晶體液，如果腎臟排出正常，24h可輸入10-12L，堿化尿液可減少肌紅蛋白分解生成亞鐵血紅素，防止腎小管損傷，同時對抗EIR時的代謝性酸中毒和高鉀血癥，一般靜脈應用5% 碳酸氫鈉堿液或口服碳酸氫鈉片，維持PH值大于6.5，利尿可加速肌紅蛋白的排泄，從而減輕其對腎小管的堵塞和毒性，可應用呋塞米或甘露醇，呋塞米不受尿量限制，可優先選用，且有排鉀作用，甘露醇無尿患者慎用，但其可擴充血容量，改善腎前性缺血，清除氧自由基，減輕對腎臟的氧化損傷。已發生的ARF和或難以糾正的電解質紊亂如高鉀血癥、持續性代謝性酸中毒，應盡快介入血液凈化治療。

參考文獻

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