左西孟旦提高重癥心臟瓣膜病手術成功率38例臨床報告

蒙茂龍 王志偉 郭建洲

【摘 要】 目的：探討左西孟旦提高重癥瓣膜病患者手術成功率的有效性。方法：總結38例重癥瓣膜病行瓣膜置換術患者，于麻醉開始即靜脈泵入左西孟旦，劑量為0.1—0.2μg/kg/min，維持用藥24小時。用藥中如血壓下降，則同時給予多巴胺3-5ug/kg/min靜脈泵入維持循環平穩。觀察總結病人手術中麻醉情況、體外循環（CPB）停機過程和ICU恢復情況。結果：38例患者均順利完成手術，麻醉過程平穩，除一例以外均自動復跳，均一次性順利停機，CPB輔助時間明顯縮短（占體外循環時間1/3）。結論：重癥瓣膜病行瓣膜置換術時，應用左西孟旦可以明顯縮短CPB時間，促進術后恢復，提高其手術成功率。

【關鍵詞】 重癥瓣膜病；左西孟旦；瓣膜置換

【中圖分類號】 R65

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）17-065-02

瓣膜外科在我國經過這么多年的發展已相當成熟，但在臨床中，重癥心臟瓣膜病患者其術后并發癥和死亡率仍較高。接受心臟手術的患者存在心臟功能障礙的高風險，并且一旦在圍手術期發生心衰將導致更高的死亡率和更差的臨床預后。有報告其早期死亡率仍高達6.5%-13.6%。[1]目前減低死亡率的著重點主要是加強術中心肌保護及術后加強強心治療。

鈣增敏劑（左西孟旦）是上世紀80年代發現的新一代強心藥物[2]。近幾年來的研究發現，左西孟旦能夠改善心衰患者的心肌功能，它在加強收縮功能的同時，能夠改善心室舒張功能，不會使心功能惡化。近幾年來我們嘗試使用左西孟旦治療重癥瓣膜病患者，在圍手術期應用鈣增敏劑左西孟旦（悅文），取得了較好的臨床治療效果。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2017年10月，我院收治了重癥瓣膜病38例，男16例，女22例，年齡44—72歲（51.8±4.2）；其中主動脈病變10例，二尖瓣病變17例，主動脈瓣+二尖瓣11例。患者入院前至少符合下述兩項以上：①左心室舒張末期內徑（LVEDD）>70mm；②心胸比>0.70；③NYHA分級IV級；④LVEF<0.4；⑤雙瓣膜置換；⑥急癥換瓣或二次手術；⑦合并重度肺動脈高壓。入院時心功能Ⅲ級的17例，Ⅳ級有21（NYHA分級）。所有患者入院后給予強心、利尿、補鉀治療，調整心功能。

1.2 方法 患者均在全麻體外循環下行瓣膜置換術，術中麻醉開始即靜脈泵入左西孟旦，以0.1—0.2μg/kg.min持續靜脈泵入，直至術后，用藥24小時。用藥同時，根據血壓變化給予小劑量多巴胺3-5ug/kg/min泵入維護循環功能。本組病例均順利完成手術，術后返回監護室。

2 結果

本組患者全部實施瓣膜手術。其中一例患者術中麻醉誘導時發生心跳驟停快速開胸手術，術中電除顫后復跳，其余患者心臟均自動復跳，發現用藥組循環比不用藥患者穩定，術中心臟激惹減輕、輔助循環時間可以明顯減少、自動復跳率更高，術中CPB輔助時間明顯縮短：占體外循環時間1/4（輔助時間25.2±5.1min），保障了手術后患者的順利恢復，其中一例患者術后并發呼吸功能衰竭、肺部感染、多器官功能衰竭死亡，一例二次換瓣患者抗凝后并發腦出血、多器官功能衰竭死亡，余患者均康復出院。

3 討論

心臟手術后尤其是重癥瓣膜病患者由于心肌功能障礙可出現心衰而影響愈合，心肌頓抑是圍手術期心力衰竭的主要原因。而左西孟旦在不增加細胞內鈣濃度的情況下，通過增強心肌肌鈣蛋白C對鈣敏感性，可以增強鈣誘導的肌球蛋白構象變化的穩定性； 達到增加心肌收縮力的目的 。目前廣泛應用于充血性心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病的治療[2]。

在之前一隨機對照的薈萃分析[3]顯示在心臟手術患者中使用左西孟旦較其他治療方案有較高的存活率。重癥心臟瓣膜病患者，因病史長心肌損傷嚴重，導致手術風險性增加，一直是瓣膜外科努力的熱點難點。左西孟旦的獨特效果，引起了心外科的關注， 自2012年開始，我們嘗試在重癥瓣膜病患者治療中應用左西孟旦，取得了較好的臨床治療效果，臨床觀察發現： 1.麻醉誘導平穩：表現為麻醉誘導時，不再出現心律失常、心跳驟停，使得麻醉平穩，在主動脈瓣關閉不全患者麻醉時尤其明顯；2.術中心肌收縮力加強：術中心臟復跳后，心臟收縮有力，觸碰心臟不再發生心動過速和或心室顫動，3.手術中自動復跳率增加，本組38例中33例自動復跳，4.復跳后并行循環期間，血管活性藥物應用減少，以往重癥病人復蘇后需大劑量應用多巴胺，腎上腺素、硝普鈉等血管活性藥物，應用該藥后，僅需少量多巴胺泵入即可，5.明顯減少體外循環輔助時間，僅為心肌阻斷時間1/4，而未用藥患者，后并行時間需大于心肌阻斷時間1/3以上方可停機；6.ICU監護：血管活性藥用量明顯減少，術后無需應用大劑量血管活性藥物維持循環，7.保證手術后患者良好腎臟血流灌注，該藥雖然可以引起血壓降低，但通過調整劑量，可以維持循環穩定，并且可保證有良好的尿量，維持患者術后酸堿平衡。8.左西孟旦半衰期長，藥物作用時間可長達一周，本組患者均用藥一支即獲得了良好的效果。9.用藥安全性好，本組患者均無明顯不良事件發生。

4 結論

通過本組病例的觀察，我們認為重癥瓣膜病患者，在手術麻醉開始時，靜脈持續泵入左西孟旦，可使麻醉誘導平穩和手術的順利進行，減少患者手術后其他血管活性藥物應用； 明顯提高重癥瓣膜病患者手術成功率。

參考文獻

[1] 張寶仁，鄒良建，徐志云，等.風濕性瓣膜病二尖瓣與主動脈瓣置換術1154例長期隨訪結果.中華外科雜志2003，41：243-246.

[2] 陳桂榮，謝世全，韓瑞鴻.鈣增敏劑左西孟旦的研究新進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，13（2）：198-199

[3] Frishman WH. Advances in positive inotropic therapy： levosimendan. N Crit Care Med. 2003， 31： 2408-2409.