脊髓室管膜瘤的顯微手術治療及預后相關因素分析

王洪亮 仰鵬志 趙兵

【摘 要】 目的：探討脊髓室管膜瘤顯微手術治療和預后相關因素。方法：對2013年7月至2017年7月神經電生理監護下顯微手術治療的23例脊髓室管膜瘤病例進行回顧分析，對常見預后相關因素進行統計，同時利用McCormick分級評估手術前后脊髓功能。結果：23例中，腫瘤全切除19例，次全切除4例。20例出院后平均隨訪（36.7±17.0）月，腫瘤復發3例，病理類型為Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，其中Ⅱ級1例和Ⅲ級1例再次行手術治療；術后McCormick分級：I級15例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。脊髓室管膜瘤預后與性別、病程、括約肌功能障礙及脊髓空洞相關，與年齡、腫瘤病理級別無明顯統計學差異。結論：在神經電生理監測下應用顯微神經外科手術切除脊髓室管膜瘤并行椎板復位，同時早發現、診斷及治療能夠顯著改善手術療效。

【關鍵詞】 脊髓室管膜瘤；神經電生理；顯微手術；預后

【中圖分類號】 R821.4+2 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-048-01

室管膜瘤占神經膠質瘤的6.8%[1]。室管膜瘤大多發生于幕下及脊髓，可發生于脊髓內的任何部位，累及多個脊髓節段，可致患者肢體疼痛、肢體麻木感覺障礙、括約肌功能障礙，嚴重影響患者生活質量[2]。顯微手術治療可有效治療脊髓室管膜瘤。利用2013年7月至2017年7月神經電生理監護下顯微手術治療脊髓室管膜瘤23例，探討脊髓室管膜瘤顯微手術治療及預后相關因素。

1 資料與方法

①臨床資料 23例中，男14例，女9例，年齡24-67歲，平均41歲。病程2-39個月， 平均9個月。以頸胸腰背部疼痛20例，感覺障礙16例；肢體活動障礙11例，括約肌功能障礙6例。術前McCormick分級：I級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例。23例患者術前均行MRI平掃+增強、CT三維重建，腫瘤T1像脊髓局部明顯增粗，相應椎管可擴大，并可累及多個平面，腫瘤呈等或稍低信號，病變上下脊髓可見低信號囊腔，T2像呈高信號，不均勻，注藥后可見腫瘤實質明顯均勻強化。腫瘤主體位于頸椎1例，頸胸椎3例，胸椎6例，腰椎13例。合并脊髓空洞者9例。病灶大小為2.0cmx0.5cm至5.5cmx2.0cm。

②手術方法 23例均采用俯臥位后正中入路手術。術中采用神經電生理監測，利用銑刀和磨鉆將椎板整體切開，在顯微鏡下沿正中切開硬脊膜，沿后正中溝剪開軟脊膜后切開脊髓達腫瘤。顯微鏡下嚴格從腫瘤和脊髓的分界處分離，腫瘤與脊髓有界限，但無包膜，提起腫瘤一極分離腫瘤背側，將腫瘤整塊切除，避免細胞脫落轉移。術中操作應輕柔并減少雙凝刺激。其中19例患者行椎板復位。

通過術后病理確定腫瘤級別，術后1周復查MRI及三維重建了解腫瘤切除程度及椎管復位情況。通過門診、微信、電話對患者進行術后隨訪評估。

③統計分析：應用SPSS 13.0統計軟件。采用配對t檢驗和二分類Logistic回歸分析等方法分析預后相關因素（P<0.05為有統計學差異）。

2 結果

①手術效果 腫瘤全切除19例，次全切4例。腫瘤長度為2-5.5cm，平均3.5cm。病理結果：室管膜瘤I級4例，Ⅱ級17例，Ⅲ級2例。20例出院后平均隨訪（36.7±17.0）月，腫瘤復發3例，2例再次行手術治療（其中1例多發種植，未再行手術治療）；術后McCormick分級：I級15例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。患者術后癥狀改善情況，見表1。

②典型病例 患者汪某，男，38歲。系“間斷性腰痛2月余，雙下肢疼痛麻木伴逐漸加重1周”入院。患者入院2月前，出現間斷性腰痛，無明顯感覺麻木。近1周前開始，腰部及雙下肢疼痛并逐漸加重，并且出現雙下肢麻木感，小便等待時間延長，大便正常，無明顯肢體無力。查體：神清，精神可，頸軟，雙上肢肌力正常，會陰部感覺稍減退，雙下肢麻木伴輕度感覺減退，右側下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級，左側下肢肌力Ⅳ級。術前McCormick分級為Ⅱ級，術前MRI平掃+增強及CT三維顯示腰椎脊髓占位 （圖1、圖2）。術中經C臂X線透視定位后，給予患者行神經電生理監測下腰椎脊髓腫瘤全切+椎板復位術。術后雙下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級。術后1周MRI平掃+增強（圖3A、3B、3C）顯示腫瘤全切，未見其他部位腫瘤種植轉移；CT三維（圖3D、圖4C、圖4D）顯示椎板對位良好；頸椎MRI平掃（圖4A、4B）顯示未見腫瘤播散種植。術后病理顯示間變性室管膜瘤（Ⅲ級）。術后給予常規規范劑量放療。隨訪12個月，復查MRI平掃+增強顯示腫瘤切除完全，未見腫瘤復發（圖5A、5B、5C、5D、5E）。術后McCormick分級為I級，治療效果非常滿意。

3 討論

室管膜瘤是成人最常見的脊髓髓內原發性腫瘤，約占全部脊髓內腫瘤的60%[3]。多數腫瘤與正常脊髓組織之間有可分辨的界限，在腫瘤兩端多可見囊變，WHOⅡ級，多屬良性腫瘤。顯微手術切除腫瘤是首選治療，大多數的治療效果較好，但預后仍與許多因素密切相關[4]。

最新歐洲神經腫瘤協會（EANO）發布了《室管膜腫瘤的診斷和治療指南》，脊髓室管膜瘤早發現、診斷及診治是良好預后的重要因素[5]。本組預后與年齡及病理級別無明顯相關，但男性患者預后與女性相比較差（P<0.05）。而早發現、診斷及診治的優點，與能避免與脊髓可塑性失代償、手術對正常脊髓造成的損傷及術后放療損傷有關[6]。本組合并括約肌障礙患者預后明顯不良（P<0.05），而合并脊髓空洞是預后良好的標志（P<0.01）。而王貴懷[7]等認為功能損傷的程度取決于腫瘤直徑，因此腫瘤形態與預后相關性待進一步研究。

研究顯示[8]，針對脊髓室管膜瘤術中神經電生理監測脊髓功能，可以指導手術進程、手術范圍，最大可能地減少脊髓損傷，降低并發癥的發生率。同時，王貴懷[9]等研究表明，應用椎板復位技術可以根據需要切開多節段椎板以充分顯露腫瘤，對于多節段脊髓室管膜瘤術后脊柱穩定性問題得以很好解決。本文23例中，19例在腫瘤切除后應用長型鈦連接片行椎板復位，術后復查三維CT在隨訪期內，未發現患者明顯脊柱后凸畸形。

放化療主要作為術后常規輔助治療，或不能手術患者的補救措施，可在一定程度上改善腫瘤控制，提高無進展生存率。LEE[10]等研究表明，脊髓室管膜瘤病理Ⅲ級術后常規放療，患者療效優于無放療組。但良好的預后需建立在腫瘤盡量全切的基礎之上[11]。本組病例相似，但本組病例數較少（2/23），仍需進一步研究。

綜上所述，在神經電生理監測下應用顯微神經外科手術切除脊髓室管膜瘤并行椎板復位，同時早發現、診斷及治療能夠顯著改善手術療效。

參考文獻

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