2017年江蘇省無錫市錫山區危重孕產婦救治演練考核情況簡析

許華

【摘 要】 孕產婦死亡率是衡量地區社會、經濟、醫療衛生水平的關鍵指標，保障孕產婦和新生兒安全并有效降低孕產婦及圍產兒死亡率極為重要。本文對2017年江蘇省無錫市錫山區危重孕產婦救治演練考核情況進行簡析，以提供一定的參考和借鑒。

【關鍵詞】 危重孕產婦；救治演練；考核情況

【中圖分類號】 R249 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-036-02

隨著國家人口計生政策調整，2015年10月二胎全面放開，高齡高危孕產婦比例增加明顯，危重孕產婦發生幾率上升。為保障孕產婦和新生兒安全并有效降低孕產婦及圍產兒死亡率，由錫山區衛計局牽頭，錫山區婦幼保健計劃生育服務中心組織專家于2017年11月10日抽取區內2家助產醫院開展危重孕產婦救治考核。現將考核情況簡析如下：

1 考核方法

本次演練使用疤痕子宮同時合并雙子宮臨床病例，重點考核接診醫生對子宮破裂、產后出血的早期識別能力及危重孕產婦急救預案啟動能力；同時考核子宮破裂高危因素的識別、出血量的評估及當危重孕產婦急救預案啟動后，醫療機構急救小組應急能力、相關科室的配合度；最后由無錫市、區婦產科急救專家主任們對急救演練完成情況予以指導。

2 簡要病史

患者×××，女，24歲，已婚。末次月經2016-09-22，預產期2017-06-29，因"G2P1孕39+1周，疤痕子宮"于2017年06月23日15時13分入院。停經10周在當地醫院建卡，基礎血壓115/76mmHg，孕12、16周市婦幼早唐、中唐篩查無異常，孕22周市婦幼排畸B超未見異常，孕25周市婦幼糖尿病篩查陰性，在市婦幼產檢13次，孕期無頭昏眼花、胸悶氣急等自覺癥狀，無全身皮膚瘙癢。近期自覺胎動正常，無明顯腹痛，無陰道見紅及流水，遂入院待產。2015年03月孕足月因"雙子宮、初產臀位"在市婦幼剖宮產娩一女嬰，手術順利。[體格檢查]入院查體：T37.0℃，P96次/分，R18次/分，BP131/88mmHg，身高163cm，體重77kg。發育正常，神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染無出血點，淺表淋巴結未及腫大，雙側甲狀腺未及腫大，胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，律齊，未及病理性雜音，腹隆，恥骨聯合上見橫行剖宮產術后疤痕，愈合好，肝脾肋下未及，無腹壁靜脈曲張，脊柱四肢無畸形，雙下肢不腫。產科檢查：宮高35cm，腹圍101cm，ROA位，胎心145次/分，估計胎兒大小：3500g，先露頭，-3，浮，胎膜未破，宮口未開，宮縮無。骨盆外測量23-27-19-9cm。[實驗室和輔助檢查]血常規： Hb127.0g∕L，WBC11.88×109∕L， N 81.61%，PLT 190×109∕L，A型血，RH陽性。尿常規：正常 凝血酶原時間：12.50S。B超（2017-06-23 市婦幼）：宮內單胎，BPD91mm，羊水指數120mm，子宮前壁下段肌層厚約2.3mm。EKG：正常竇性心律。

孕婦入院后突感下腹痛，病區護士予胎心監護示：基線率120次/分，反應型，未見明顯宮縮，查體：P95次/分，BP117/71mmHg，神清，痛苦貌，面部較多汗，孕足月腹型，子宮輪廓清，未及明顯宮縮，宮體處壓痛明顯，腹部疤痕處無明顯壓痛，無陰道出血，予保留導尿，色清，無血尿。查孕婦持續呼痛，因其2015年3月有剖宮產史，且雙子宮，考慮子宮破裂可能，立即行剖宮產術前準備，并匯報科主任到場。

術中見腹腔內積血及血塊約400ml左右，術中見子宮下段原手術疤痕處全層裂開，破裂口長度約長12cm左右，胎盤部分剝離位于裂口下段，胎頭退縮于宮腔左側體部，快速娩出胎兒，女，體重3100g，臍帶長60cm左右，無繞頸，見新生兒重度窒息，Apgar評分1分鐘0分，予氣管插管、加壓吸氧、腎上腺素搶救后5分鐘Apgar評分1分，10分鐘Apgar評分3分，與家屬溝通后救護車轉無錫市兒童醫院進一步搶救。胎盤完整娩出，子宮收縮良好，仔細檢查子宮破裂口及宮體，0號Daxon線逐層縫合子宮破裂口，無活動性出血，查右側子宮體外觀正常，左側見一約7×6cm大小子宮。手術經過順利，術中出血350ml，尿量500ml，色清，術畢安返病房，神清，生命體征平穩。予羅氏芬、奧硝唑靜滴加強抗感染、縮宮素促子宮收縮治療。

3 總體情況

本次考核過程中，兩家醫院接診醫生均能依據病史做出初步診斷和處理，在病情發生變化的情況下及時匯報科主任或者上級醫生，同時通知相關輔助科室做好急救準備；由責任醫生指揮現場急救；科主任（責任醫生）在聽取病史匯報后能快速作出正確判斷，現場組織急救時沉著冷靜，指揮迅速有效；兩家醫院在術前及急救過程中均能安排專人進行醫護溝通，聯系120將窒息新生兒及時轉運。

4 存在問題

4.1 疾病診斷不全面。

4.2 危重孕產婦急救治預案啟動不流暢。

4.3 應急搶救能力不足。

4.4 對子宮破裂的處置不夠緊急，過多的強調了術前準備工作，缺乏緊急剖宮產的急迫感。

4.5 杜冷丁使用的適應癥及禁忌癥掌握不到位。

4.6 與病人家屬溝通缺乏針對性。

5 建議

5.1 建立危重孕產婦急救中心是行之有效的措施[1] 高效的執行力則是踐行有效措施的關鍵，每年在沒有預先告知情況下，隨機抽取分娩機構到現場組織危重孕產婦急救的演練考核。

5.2 規范執行分級診療制度 嚴格執行高危分級診療制度，根據省市級高危分級診療的管理要求，錫山區先后出臺多個針對高危分級診療的針對性文件，明確了孕產婦妊娠高危評估標準及管理原則。

5.3 加強危重癥急救處理的學習[2] 市級、區級每年都會有針對危重孕產婦、新生兒窒息復蘇的多次培訓，力求業務上精益求精。

5.4 建立有效多科室協作機制 危急重癥孕產婦往往需要多科室協作救治，為此我們要求各醫院要建立危重孕產婦急救小組，明確各科室急救職責，協調救治人員及時到位，確保危重孕產婦應急搶救反應迅速、預案啟動及時、人員訓練有素。

參考文獻

[1] 黃婉平，陳甘，夏芳芳，等.34426例高危妊娠變化影響因素及應對策略[J].中國婦幼保健，2017，32（7）：1368.

[2] 秦敏，朱麗萍，杜莉.上海市二十年（1996-2015）母嬰安全成效[J].中國婦幼保健，2018，33（8）：3954-3957.