基于SECI模型的醫學生臨床實踐管理模式探究

翟倩倩，雒保軍

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院內分泌科，河南衛輝 453100；2.新鄉醫學院教務處，河南新鄉 453003)

臨床實踐教學是醫學教育培養質量的關鍵環節[1]。醫學生必須經過臨床實踐才能掌握醫學基礎理論知識、臨床技能，形成良好的臨床思維[2]。2008年8月原衛生部和教育部頒布的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》中規定“醫學教育臨床實踐包括醫學生的臨床見習、臨床實習、畢業實習等臨床教學實踐活動和試用期醫學畢業生的臨床實踐活動”。同年9月頒布的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業(試行)》要求臨床醫學的課程計劃中必須安排臨床醫學課程及臨床實踐教學和安排不少于48周的畢業實習確保學生獲得足夠的臨床經驗和能力。2017年7月國務院《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》明確深化院校醫學教育改革，要求積極推進衛生職業教育教學改革，構建現代衛生職業教育體系，堅持工學結合，規范和強化實踐教學環節。

目前，阻礙我國醫學臨床實踐教學的，既有客觀因素，也有主觀因素。基礎課-臨床課-醫院實習的傳統教育模式使理論知識和實踐不能有效結合，從而導致臨床實踐教育培養嚴重制約了醫學人才質量的保證和提高[3]。教學改革過程中，各級教學人員對臨床實踐教學改革關注不夠，導致了與整體教學改革的不匹配。學生重視程度不夠，缺乏主動學習、思考能力，導致學生的實習觀念淡薄，降低了實習質量[4-5]。醫療和醫學實踐教學的高風險性、醫學倫理以及現行的法律法規制約了臨床實踐教學活動的開展[6]。

醫學教育改革是永恒的主題。世界各國都在進行醫學教育模式的改革，其中臨床實踐教學是重要的一方面[7]。國內的教學者們就臨床實踐教學過程中存在的問題進行了大量的研究、探索和實踐。原第三軍醫大學開展實施了崗前培訓、科室輪轉培訓和畢業前綜合培訓等項目來完成實習生臨床技能培訓[8]。原第四軍醫大學的教學改革實踐中，把臨床課程的課程內容放到醫院中，并且加大床旁教學的比例，從而提高了學生的動手能力、分析和解決問題能力[9]。在臨床實踐中融入醫學人文教育，提升了學生的醫學人文關懷素養和醫患溝通能力[10]。改革原有的臨床實踐教學模式，將多元化的教學模式引入到實踐過程中，探索將教學內容從學科為中心的轉移到以問題為中心教學模式[11]。將信息技術和互聯網等手段引入到臨床實踐教學中，來提升教學質量和效果[12-13]。

本文基于SECI模型理論，分析臨床實踐過程中知識轉化活動，并構建基于SECI模型的臨床實踐系統。

1 SECI和Ba(場)

上世紀90年代，野中郁次郎等從認知論的角度將知識分成顯性知識和隱性知識，并從二者的關系闡述了知識轉化活動過程，并在《創造知識的企業》一書中以日本企業為例進行了詳細的闡述和分析。SECI模型是顯性知識和隱性知識之間相互轉化的過程，包含隱性知識到隱性知識的社會化、隱性知識到顯性知識的外化、顯性知識到顯性知識的融合和顯性知識到隱性知識的內化。

圖1 SECI知識轉化模型

1998年，野中郁次郎等[14]針對知識轉移的情境、環境提出Ba(場)的概念，將知識的物理的、虛擬的、精神的形式統一到其中，進而將SECI模型中知識轉移活動置于對應的Ba中，形成原始場、互動場、系統場、實踐場。

由于SECI模型和Ba能夠揭示知識轉化過程，不僅僅應用在管理領域，而且被廣泛應用于其他領域的研究中。我國的學者將其引入到人才培養改革中，提高教學質量。毛天虹[15]運用SECI模型反思傳統教育的存在問題，探討了其對創新教育的啟示。張秀梅等[16]將SECI模型同科技期刊自身發展特點相結合，提出了基于SECI模型的數字出版人才培養路徑。鄭燕林等[17]分析移動學習資源的知識性、情景化、人性化和交互性等設計特點，運用SECI模型指導其移動學習資源的設計。也有學者將SECI模型運用到課程的教學改革中，如毛天虹[18]將SECI運用于高校思想政治課實踐教學中，李鐵兵[19]將其應用到計算機網絡技術實踐教學中。

2 基于SECI模型的臨床醫學實習分析

2.1 臨床實習中的知識

臨床實習過程中，既有顯性知識，也有隱性知識。顯性知識是人類在醫學研究和實踐中形成的，并且以語言、文字等載體記錄下來的知識，如教科書、臨床指南、期刊及網絡醫學信息資源。醫療活動中還存在一種不能通過語言、文字、圖表或符號明確表述的知識，主要包括認知、情感、信仰、經驗和技能等，具體包括：對疾病的辨別診斷的推理、思路和方法，治療模式選擇，治療方法，醫患溝通方法技巧，以及醫務工作者的工作理念、道德信仰等[20]。臨床醫學是經驗科學，醫務工作者僅僅掌握顯性知識是不夠的，只有通過臨床實踐把醫學理論與臨床實踐相結合，轉化成自身的臨床經驗，才能勝任臨床工作。

2.2 臨床實習過程中的知識轉化過程

臨床實習中，知識轉化過程實際上是學生將顯性醫學知識和帶教老師在醫療過程中的隱性知識，吸收、消化以及應用的過程。總體上說，是帶教老師的顯性知識和隱性知識轉化為醫學生的隱性知識和顯現知識的過程(圖2)。

①:教學過程;②:觀察學習;③:實踐應用;④:交流共享

圖2臨床實習知識轉化

(1)教學過程:如何使學生學習到現有的臨床醫學知識是臨床實踐教學需要解決的問題。教學過程醫生(帶教老師)將顯性知識組織融合和隱性知識外化，形成學生能夠接受的知識，學生將老師教授的知識結合自身知識內化形成個人隱性知識的過程，實質包含了多次知識轉化過程。(2)觀察學習:在臨床實習過程中，除了顯性知識和外化的隱性知識，還存在大量的知道怎么做(know-how)和知道誰有知識(know-who)類的隱性知識。與顯性知識相比，隱性知識直接影響醫護人員的醫療行為，直接反映在醫療服務質量中。在臨床實習過程中，學生要善于觀察，逐步培養臨床思維能力，形成診療操作手法和技巧，樹立以“患者為中心”的服務理念，養成良好的職業道德。觀察學習本質上相當于社會化，是學生通過觀察模仿帶教老師的隱性知識，并將其轉化成為自身隱性知識的過程。(3)實踐應用:學生將所學知識應用到將來的臨床實踐中，是臨床實踐教學的最終目標。實踐應用本質是相當于外化的過程，是學生在帶教老師的監督下，就面臨的具體臨床問題，依據自身的知識，做出相對應的判斷和提出行之有效的措施，并且能夠就具體問題在臨床技能實訓中心進行模擬臨床活動，以及將自身醫學知識轉化成患者所能理解的語言同其進行交流。(4)交流共享:交流共享實際上包含4個知識轉化過程，是醫學生、帶教老師等就某一個醫療過程中的具體問題進行討論，實現將個人的隱性知識進行傳遞、共享及創新。在這個過程中，帶教老師和醫學生都可以得到教學相長的效果，使個人知識得到升華。

3 構建基于SECI模型的臨床實踐系統

為有效促進臨床實踐過程中的知識有效轉化，融合SECI模型和Ba構建了基于SECI模型臨床實踐模型(圖3)。該模型主要包含了促進知識的顯性和隱性之間轉化Ba，以及知識轉化活動的促進條件。

圖3 基于SECI模型臨床實踐系統模型

3.1 臨床實踐Ba設計

基于SECI模型臨床實踐系統包含原始Ba、互動Ba、系統Ba、實踐Ba，Ba的功能主要是為了促進醫學生對知識進行有效地學習、消化、吸收，并最終轉化成個人的隱性知識。每一個Ba不是一個單獨的場所，而是由多個空間組合成的。

原始Ba，包括病房、討論室以及構建應用專業討論的網絡空間平臺，主要是帶教老師潛移默化地影響醫學生；互動Ba，實現學生自我反思和與他人交流，包括疑難問題討論室，主要是針對疑難病例進行討論，形成有效的治療方案；系統Ba，包括網絡醫學知識庫等，主要是借助于信息技術手段將顯性知識進行組織，便于醫學生學習；實踐Ba，主要包括臨床技能實訓中心以及借助網絡建立的數字實訓平臺，主要是在帶教老師的監督下，完成有關醫療方案制訂，還可以通過考試等多種形式，完成知識內化。

3.2 知識轉化活動的促進條件

按照SECI模型中組織知識創造的促進條件結合醫學臨床實踐的特點，形成以下促進知識的SECI轉化條件。

(1)形成醫學臨床實踐的愿景:意圖是促進知識轉化的驅動因素。在臨床實習中，意圖就是醫學生誓言，即醫學生的追求目標。在臨床實習過程中，要將醫學誓言依照《本科醫學教育標準——臨床醫學專業(試行)》中對醫學生的思想道德與職業素質目標、知識目標和技能目標，形成醫學臨床實踐的愿景。以此使學生明確學習目標和形成學習欲望，來培養醫學生獻身醫學事業，恪守醫德，為祖國醫藥衛生事業的發展和人類身心健康奮斗終生的精神。

(2)增強學生主動學習意識:在臨床實踐過程中，帶教老師作為一個組織者，要將學生作為學習主體，讓學生從“要我學”轉變成“我要學”。讓學生能夠通過自己的觀察發現問題，獨立思考分析問題，在相互交流中解決問題。增強學生主動學習意識，培養學習興趣，進而提高學習效果。

(3)激發學生的創新意識:帶教老師將現有的科學問題引入到教學實踐過程中，使學生接受來自外界問題的刺激，將注意力集中在分辨問題及解決危機境遇上面，激發學生的個人創新意識。

(4)運用科室輪轉增加信息量:在臨床實習過程中，學生要在不同的醫療崗位進行輪轉，這樣加深了醫學生對多種醫藥衛生業務活動的理解，增加了學習機會，促進隱性知識的共享，而且使得學生學習到更多醫學知識。醫學生掌握了豐富的醫學知識有助于擴展臨床思維，提高臨床能力。

(5)堅持多樣性法則:帶教老師在對醫學生進行實踐分組過程中，應該將所有學生的知識背景考慮進去，這樣使得小組在解決問題時，能夠通過共享交流獲取更多處理問題的能力和方法。

4 結 論

本文針對醫學生臨床實習管理中的問題，將SECI模型和Ba理論引入臨床實習管理過程中，分析臨床實習過程中教學過程、觀察學習、實踐應用和交流共享中的知識轉化；構建了基于SECI模型的臨床實踐系統，詳細分析了系統中原始Ba、互動Ba、系統Ba、實踐Ba的設計，設計了形成醫學臨床實踐的愿景、增強學生主動學習意識、激發學生的創新意識、運用科室輪轉增加信息量、堅持多樣性法則等，促進知識轉化活動的條件。