乳腺癌患者術后健康認知評價與創傷后成長關系調查

劉曉蓓，李惠萍，陳曉紅，王 娟，江懷寧，王桂鳳

(1.安徽醫科大學護理學院，安徽合肥 230601；2.安慶醫藥高等專科學校，安徽安慶 246052；3.安慶市立醫院甲狀腺乳腺外科，安徽安慶 246003；4.安慶市第一人民醫院普外科，安徽安慶 246003)

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，居發病順位和病死順位的首位[2]。預計到2030年，我國乳腺癌發病率將較2008年增長31.15%，病死率上升47.94%[3]，給患者帶來巨大的身心壓力。隨著積極心理學研究的不斷深入，人們開始認識到創傷性事件不僅能對患者產生負面影響，同時能引起個體發生積極心理改變，如增強個人力量、對生命感悟、人際關系改善及健康認知等，即發生了創傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[4]。個體在經歷創傷性事件時，會通過認知重建，改變其原有的信念和目標，重新設定生活方向，促進創傷后成長。創傷后成長的概念模型認為積極的認知評價有利于促進創傷后成長[5]，然而，消極的認知評價則導致創傷后較少的調整和改變。而目前關于乳腺癌患者術后健康認知評價水平及與PTG關系的系統性研究較少，本研究通過橫斷面調查的方法，探討乳腺癌患者術后健康認知評價狀況、影響因素及與創傷后成長的關系，為臨床實施針對性干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2016年7月至2017年6月安徽省安慶市2所三甲醫院的乳腺癌術后患者為研究對象。納入標準:確診為乳腺癌并且已經手術者；具有一定的閱讀和理解能力；自愿參加本研究。排除標準:家屬對其隱瞞癌癥事實的患者；有其他惡性腫瘤病史或其他嚴重并發癥者。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查問卷 采用由調查者自行設計的一般人口學資料和疾病資料調查表。包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、經濟條件、醫療付費方式、腫瘤分期、手術方式等。

1.2.1.2健康相關的認知評價量表(the cognitive appraisal of health scale，CAHS)[6]該量表包括23個初級評價條目和5個二級評價條目。初級評價量表有4個維度，分為威脅(5個條目)、挑戰(6條目)、有害/失去(8個條目)、良性/不相關(4個條目)，其中威脅及有害/失去為負性評價，挑戰及良性/不相關為正性評價；二級評價個體應對選擇和應對資源的維度。每個條目采用Likert 5級評分法，1表示強烈不同意，5表示強烈同意，每個維度條目相加為總分，得分越高，表示個體對相關壓力事件的評價越傾向于該方式。該量表具有良好的內部一致性，威脅、挑戰、有害/失去、良性/不相關的Cronbach′s α分別為0.85、0.72、0.88、0.78。目前主要適用于癌癥患者人群的認知評價[7]。本研究中量表的內部一致性系數為0.851。

1.2.1.3創傷后成長量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)[8]該量表包含5個維度，即對生活的欣賞、人際關系、新的可能性、個人力量、精神改變，共21個條目，主要用于評價患者的創傷后成長的水平。每個條目采用Likert 5級評分法，1表示“創傷后完全沒有體驗到這種改變”，5表示“創傷后這種改變非常多”，得分越高，表示創傷后成長越多。PTGI總量表的Cronbach′s α為0.90，5個分量表的Cronbach′s α在0.67～0.85的范圍。本研究中各維度的內部一致性系數為0.701～0.78。

1.2.1.4醫學應對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ) 該量表包括面對、回避、屈服3個分量表，共20個條目，主要用于測量各種慢性病和癌癥患者對自己目前疾病的應對方式。每個條目采用4級評分法，1表示“很少”“從不這樣”，4表示“很多”“總是這樣”，分量表平均值越高表示個體越傾向于用該種應對方式應對目前存在的健康問題。MCMQ量表的Cronbach′s α為0.66～0.70，目前國內多采用沈曉紅等[9]修訂的中文版問卷，翻譯和修訂后的版本中，對屈服分量表增加了一個條目。本研究中面對、回避和屈服3個維度的內部一致性系數分別為0.792、0.766、0.870。

1.2.1.5中文版領悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS) 原量表包含12個條目，強調個體自我感受到來自家庭內外的支持程度。每個條目采用7級評分法，1表示“極不同意”，7表示“極同意”，分數越高表示個體領悟到的來自家庭、社會和個人的支持程度越高。目前國內多采用姜乾金[10]于2001年修訂的版本，在中國PSSS量表的Cronbach′s α為0.801。本研究中量表的內部一致性系數為0.917。

1.2.2研究方法 在患者知情同意并簽署同意書的情況下進行，對每份問卷進行編碼，采用一對一問卷調查，患者獨立填寫，填寫時間為20～30 min。問卷當場檢查、核實、收回。共發放問卷336份，回收336份，剔除無效問卷11份，有效問卷325份，有效回收率為96.73%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 乳腺癌患者的一般情況

本研究共納入符合標準的乳腺癌患者325例，年齡：≤40歲29例(8.9%)，40～60歲(不含40歲)272例(83.7%)，>60歲24例(7.4%)；居住地：農村207例(63.7%)，城鎮118例(36.3%)；受教育程度：初中及以下216例(66.5%)，高中或中專77例(23.7%)，大專及以上32例(9.8%)；職業：無業66例(18.8%)，農民120例(36.9%)，企事業單位61例(18.8%)，公司職員18例(5.5%)，個體經商者25例(7.7%)，離退休34例(10.5%),其他1例(0.3%)；收入：<2 000元/月72例(22.2%)，2 000～<4 000元/月191例(58.8%)，4 000～<6 000元/月38例(11.7%)，6 000～8 000元/月24例(7.4%)；付費方式：自費20例(6.2%)，醫療保險117例(36%)，農村合作醫療187例(57.5%)，部分公費1例(0.3%)；照顧者：配偶228例(70.2%)，子女89例(27.4%)，其他8例(2.5%)；治療方式：單純手術73例(22.5%)，手術合并放療或化療249例(76.6%)，其他3例(0.9%)；化療療程：1～2次125例(38.5%)，3～5次92例(28.3%)，6～8次31例(9.5%)，0次77例(23.7%)；是否有其他軀體疾病：是19例(5.8%)，否306例(94.2%)；病理類型：非浸潤性癌10例(3.1%)，浸潤性癌315例(96.9%)；腫瘤分期：Ⅰ期53例(16.3%)，Ⅱ期227例(69.8%)，Ⅲ期45例(13.8%)；有無轉移：無267例(82.2%)，有58例(17.8%)；手術方式：根治術253例(77.8%)，保乳術72例(22.2%)。

2.2 乳腺癌患者術后健康認知評價水平及各量表得分情況

乳腺癌患者術后健康認知評價總分為(68.65±6.42)分，其中有害/失去、良性/不相關、挑戰、威脅維度得分分別為(23.46±5.89)分、(10.4±3.11)分、(20.79±3.92)分、(14.00±3.76)分；創傷后成長總分為(62.73±15.03)分；面對、回避、屈服應對方式得分分別為(21.02±3.75)分、(17.06±2.01)分、(9.62±2.98)分；社會支持總分為(64.77±10.2)分，其中家庭支持、朋友支持、其他支持維度得分分別為(24.34±3.69)分、(21.01±4.32)分、(19.42±4.2)分。

2.3 乳腺癌患者術后健康認知評價與創傷后成長的相關分析

創傷后成長總分及各維度與健康認知評價量表中的“有害/失去”“威脅”呈負相關；與“挑戰”“良性/不相關”呈正相關，見表1。

表1 乳腺癌患者術后健康認知評價與創傷后成長之間的相關分析

a:P<0.01

2.4 乳腺癌患者術后健康認知評價的影響因素分析

2.4.1單因素分析 不同居住地、付費方式、病理類型的乳腺癌患者術后健康認知評價總分差異有統計學意義(P<0.05)，而有無宗教信仰、腫瘤轉移、不同文化程度、職業、收入、照顧者、治療方式、化學療程、腫瘤分期、手術方式的乳腺癌患者術后健康認知評價總分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 乳腺癌患者術后健康認知評價的影響因素單因素分析分)

續表2 乳腺癌患者術后健康認知評價的影響因素單因素分析分)

2.4.2多因素分析 以單因素分析結果有統計學意義(P<0.05)的影響因素為自變量，包括應對方式的3個維度、社會支持的3個維度納入多元回歸方程，以健康認知評價得分為因變量進行多因素分析，結果顯示病理類型、屈服應對方式、社會支持最終進入回歸方程，共解釋了健康認知評價總變異的52.5%,見表3。

表3 乳腺癌患者術后健康認知評價的影響因素多因素分析(n=325)

3 討 論

3.1 乳腺癌患者術后健康認知評價水平

本研究采用CAHS的初級評價量表對乳腺癌患者進行評價，結果顯示，乳腺癌患者術后健康認知評價總分為(68.65±6.42)分，處于中等水平，這與以往研究結果相一致[11]，也與國內針對腎移植受者的調查結果一致[12]，說明創傷者的認知評價水平普遍偏弱，這為對乳腺癌患者施行心理護理干預提供了更廣大的空間。認知評價是指個體針對壓力事件及其所涉及的方面進行評判的過程，而乳腺癌患者術后面臨著許多壓力，如經濟壓力、家庭社會壓力、事業壓力、生活壓力等[13]；因手術引起的術后淋巴水腫[14]、性健康和性功能的改變[15]和化療伴不良反應等生理痛苦；因手術和其他治療方式對自身帶來的一系列變化產生嚴重的心理應激反應，如身體外形的改變包括乳房外形的改變、女性部分性別特征喪失等，患者焦慮、抑郁情緒顯著，影響人際關系，導致社會功能障礙[16]，嚴重影響其生活質量。加之本研究對象農村患者較多，且受教育程度多在初高中水平，這些因素都導致了本研究乳腺癌患者術后健康認知偏負性評價。

本研究結果顯示，乳腺癌患者對健康相關的認知評價中，多傾向于“有害/失去”“挑戰”的評價，得分分別為(23.46±5.89)分和(20.79±3.92)分，提示乳腺癌患者術后對健康認知多持負性評價，但同時存在正性評價。乳腺癌患者術后仍面臨著諸多問題，如：身體外形的改變，術后并發癥的影響、放化療的不良反應、醫療費用的支付以及擔心復發轉移等，這些問題在一定程度上給患者身心造成巨大的壓力，對這些問題的認知越多越傾向于這一壓力性事件會帶來嚴重的后果，與以往研究結果相一致[17]，這會讓患者產生負性的認知評價，出現焦慮、恐懼、癌性疲乏、術后病恥感等心理體驗，本研究中認知評價為“有害/失去”的程度最高。同時也有患者認為手術為其帶來了希望和重生，相信自己有能力應對目前存在的健康問題，患者在與疾病進行抗爭過程中，會對疾病及人生產生正性評價，從而增加“良性/不相關”評分。低威脅評價和高應對能力評價能夠調節個人控制，促進患者心理健康，減輕心理痛苦，因此，護理工作者應對乳腺癌術后患者進行健康認知的評價，對過多負性評價者加強健康認知教育，給予更多的關心和指導，促進其積極評價健康事件。

3.2 乳腺癌患者術后健康認知評價的影響因素分析

3.2.1病理類型 本研究結果顯示病理類型是乳腺癌患者術后健康認知評價的影響因素之一，非浸潤性癌的癌細胞生長局限于基底膜內，屬于早期，預后較好，容易使患者重建對身體康復的信心和對未來生活的希望，有利于正性認知的評價；而浸潤性癌的癌細胞突破基底膜并向周圍浸潤，預后較差，患者感知健康能力較弱，認為目前的健康狀態給其帶來的威脅或有害強烈，不利于正性認知的評價。因此，對病理類型較差的乳腺癌術后患者應加強溝通，適時給予恰當的心理疏導，引導積極評價。

3.2.2屈服應對方式 本研究結果表明屈服應對方式影響乳腺癌患者術后健康認知評價，應對方式是指個體的行為和認知努力用于管理人與情境互動所帶來的內在和外在的要求[18]，患者采取屈服應對方式面對壓力性事件時，往往自我感覺無能為力，信心不足，不愿坦然面對，不愿與他人提及，甚至刻意遺忘，消極的應對方式更容易對患者產生諸多負性情緒和不良影響，使患者體驗到更高水平的心理痛苦，從而影響術后健康認知評價的水平，不利于個體的治療與康復。護理人員應對乳腺癌術后患者提供壓力應對策略，采取積極的應對方式面對現實，提高積極認知評價，改善心理狀況，促進治療和康復。

3.2.3社會支持 在本研究中社會支持也是影響乳腺癌患者術后健康認知評價的因素，社會支持來源于家人、親戚和朋友等提供的情感支持、經濟支持和陪伴支持等，良好的社會支持可以幫助患者適應應激環境，重新建立正確人生觀和價值觀，提高社會參與水平[19]，對壓力性事件的健康認知評價越傾向于正性。本研究提示護理工作者應鼓勵患者積極主動尋求社會資源并加強溝通，注重提高其利用度，提升正性認知評價水平。

3.3 乳腺癌患者術后健康認知評價與創傷后成長的關系分析

Pearson相關分析結果顯示“有害/失去”“威脅”與創傷后成長總分呈負相關，“挑戰”“良性/不相關”與創傷后成長總分呈正相關，說明正性評價越高的患者獲得的創傷后成長越高，這與以往研究結果相一致[20]。乳腺癌患者在疾病的過程中形成樂觀向上的積極認知和較多的社會支持感知，會更深層次的理解疾病產生的意義和影響，最大限度地減少心理困擾和負面情緒，對創傷后成長有正向預測作用；患者感受到疾病負性評價如疾病威脅、傷害、損失等越多，對疾病的認知越是消極悲觀，負性評價就越多，其心理困擾就越重，發生抑郁癥的概率就越大，越不利于創傷后成長，為負向預測因子。因此，在臨床工作中需要醫護人員了解患者的健康認知程度，同時還要注意觀察創傷后成長水平的動態發展過程，及時給予患者針對性心理疏導，做好健康宣教工作，促使患者接受并積極轉變對癌癥壓力性事件的觀點和態度，提高患者的正性認知評價水平，增強戰勝疾病的信心，從而增加患者創傷后成長水平。

乳腺癌患者術后健康認知評價水平中等；病理類型、屈服應對方式、社會支持是其重要影響因素；健康認知評價方式對乳腺癌患者術后創傷后成長具有顯著預測作用。臨床醫護人員應加強對乳腺癌患者術后的健康認知評價的評估，鼓勵采取積極的方式應對疾病，充分利用社會資源，引導正性認知評價，促進創傷后成長，以利于身體康復和提高生活質量。