短節(jié)段椎間融合治療復雜腰椎間盤突出癥的臨床研究

丁 磊，俞云飛，吳昔鈞，張亞峰

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇無錫 214071)

近年來，復雜性腰椎退變性疾病呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1-2]，而年齡相關性的椎間結構穩(wěn)定性缺失，是腰椎年齡相關退變性疾病主要因素[3-6]。有學者發(fā)現(xiàn)中老年腰腿痛患者的L4/L5和L5/S1節(jié)段中Ⅱ型終板Modic改變與腰椎不穩(wěn)及腰椎曲度改變有著密切聯(lián)系[7]。現(xiàn)階段針對合并有腰椎不穩(wěn)的復雜性椎間盤突出癥，主要采取多個病變節(jié)段聯(lián)合減壓并椎間融合固定技術增強病變節(jié)段椎間結構穩(wěn)定性，該類手術具有創(chuàng)傷較大、操作要求較高、較高的手術風險以及較重的經濟負擔局限性。在此基礎上，有學者提示選擇性減壓治療復雜性腰退行性疾病的概念[7-9]。本研究通過對2012年1月至2016年7月入選的37例合并有腰椎不穩(wěn)的復雜性腰椎間盤突出癥患者臨床資料進行分析對比，探討短節(jié)段椎間融合治療復雜腰椎間盤突出癥的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2016年7月在本科診斷并符合入院標準的合并有腰椎不穩(wěn)的復雜性腰椎間盤突出癥患者共37例，平均年齡(45.2±11.4)歲，其中男21例，女16例。所有患者均依據患者臨床癥狀體征，結合X線、CT及MRI等影像學檢查結果，確診為復雜性腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)；通過針對動態(tài)X線片采用Posner評分系統(tǒng)和腰椎MRI影像學檢查結果明確主要責任節(jié)段。37例入選對象的主要節(jié)段：L1/L2共1例，L2/L3共2例，L3/L4共7例，L4/L5共11例；L5/S1共16例。所有患者均被告知相關治療與研究情況，同意相關治療方案，簽署知情同意書。37例患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)年齡為18歲以上成年人；(2)自愿參加并能夠配合完成本研究；(3)第一診斷必須符合為腰椎間盤突出癥涉及2個或2個以上節(jié)段，并合并有腰椎不穩(wěn)；(4)手術僅針對主要責任節(jié)段行短節(jié)段椎板減壓、椎弓根螺釘內固定及椎間植骨融合術，術程順利，術后復查影像學提示內固定在為有效，植骨融合可靠穩(wěn)定；(5)雖合并有無需特殊處理的其他系統(tǒng)基礎疾病。排除標準：(1)既往有影響下肢功能疾病，或既往存在有腰椎骨折病史；(2)無合并腰椎不穩(wěn)或僅有單個節(jié)段腰椎椎間盤病變；(3)存在腰椎骨折或其他腰椎相關退行性疾病患者，如脊柱腫瘤，脊柱結核等患者；(4)既往腰椎段相關手術病史患者；(5)合并有他系統(tǒng)基礎疾病無法耐受手術治療。

1.2 手術治療

所有患者均無手術相關禁忌證并征得患者同意后行相關手術治療。手術過程取主要責任節(jié)段平面后正中縱切口，依此切開皮膚、皮下筋膜、肌肉，游離周圍軟組織并充分暴露椎板及其椎間隙，尋找人字脊并植入椎弓根螺釘后，C臂機透視內固定在位有效后，小心器械去除部分黃韌帶以及部分或全部椎板，充分顯露神經根和病變突出椎間盤，器械摘除髓核后，處理椎間隙上下椎板并并置入椎間融合器，可將患者自身髂骨支撐骨條進行植骨，目的是消除椎間關節(jié)的運動?！癈”型臂X線機器的輔助下，確認無誤后，逐層縫合傷口，加壓包扎。術后予常規(guī)處理。

1.3 療效評價

分別通過視覺模擬評分法(VAS)、腰痛功能障礙評分(ODI)、日本骨科協(xié)會評分(JOA)及Prolo腰椎功能評定系統(tǒng)對患者術前、術后2周及末次隨訪時臨床情況及恢復情況進行綜合評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 復雜性腰椎間盤突出癥的主要病變節(jié)段

根據患者術前的X線、CT、MRI檢查，患者的主要責任節(jié)段分布及合并疾病情況見表1。

2.2 患者治療效果

37例患者均手術順利，平均手術時間96.5 min，平均術中出血176.3 mL，平均術后引流量113.2 mL，平均術后下地時間35 h，平均住院時間11 d，術后所有患者均獲得良好的骨性融合且未發(fā)生如內固定松動、斷裂或畸形，無感染、出血等嚴重相關并發(fā)癥發(fā)生。與術前相比較，患者術后及末次隨訪VAS評分、JOA評分、ODI評分及Prolo評分均明顯改善，見表2。

表1 主要責任節(jié)段分布及合并疾病情況

表2 短節(jié)段固定椎間融合治療后患者臨床療效評價分)

2.3 典型病例

患者，64歲，女，以“腰椎間盤突出癥，腰椎不穩(wěn)”入院。查體：L2～S1水平右側壓痛、叩擊痛，伴右下肢放射痛。右側直腿抬高試驗陽性。右下肢肌力較對側減弱，右小腿外側、足背內側皮膚淺表感覺較對側減退。挺腹加壓試驗及PLE試驗陽性，腰功能活動度受限。該患者動態(tài)X線提示存在L4椎體不穩(wěn)，腰椎弧度變直。腰椎CT及腰椎MRI提示存在L2～5腰椎間盤膨出伴神經根受壓，L4椎體不穩(wěn)。依據動態(tài)X線Ponser評分確定主要責任節(jié)段為L4/5節(jié)段椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)。經患者及其家屬同意后行L4/5椎間盤減壓+椎間融合+內固定術，術后常規(guī)處理。于不同時間段進行病情綜合評估，見圖1～3。

A：術前腰椎側位片；B：術前腰椎過屈位；C：術前腰椎過伸位

圖1患者術前腰椎靜態(tài)及動態(tài)X線片

A：L4-5椎體CT平掃；B、C：腰椎MRI檢查

圖2患者術前CT及MRI檢查

A：術后腰椎側位片；B：術后腰椎正位片

圖3患者術后復查腰椎正側位片

3 討 論

椎間盤作為連接相鄰兩個椎體的重要組織結構，其主要作用是調節(jié)加載在脊柱的軸向力學刺激，減少力學刺激與損傷；這種調節(jié)能力與年齡相關退變及結構穩(wěn)定性丟失成負相關改變[10-13]。多個節(jié)段退變的椎間盤組織壓迫脊髓以及椎體結構不穩(wěn)誘發(fā)骨贅形成和周圍炎癥反應刺激，往往會導致不同神經節(jié)段的癥狀相互掩蓋，相互混淆，從而增加診療難度。

以往在診療合并有椎體不穩(wěn)的復雜性椎間盤突出癥時，往往由于無法明確主要責任節(jié)段，導致術前設計手術節(jié)段跨度大、術中創(chuàng)傷大、手術時間長、手術操作要求高、術中針對脊柱空間結構恢復困難、術中減壓不徹底等相關因素導致術后患者臨床癥狀體征改善不佳、術后恢復時間交長、術后殘留癥狀，嚴重影響患者綜合治療效果[14-17]。國內外有學者曾提示選擇性減壓治療復雜性腰退行性疾病的概念，主要依據術前的影像學評估和臨床體格檢查明確主要責任節(jié)段，并針對性地進行手術治療達到改善患者臨床癥狀的目的。在此基礎上，本研究通過患者術前動態(tài)X線片采用Posner評分系統(tǒng)以及腰椎MRI影像學檢查結果明確主要責任節(jié)段，針對性的采用短節(jié)段固定椎間融合技術，僅處理并恢復主要責任節(jié)段的椎間結構穩(wěn)定性、解除脊髓受壓因素，改善患者臨床癥狀。研究結果也表明，患者術后2周及末次隨訪的VAS評分、JOA評分、ODI評分以及Prolo評分均明顯改善，其中JOA評分和ODI評分改善尤為明顯，且短節(jié)段固定椎間融合術式的術中平均手術時間、術中出血、術后恢復時間以及平均住院時間明顯減少。與傳統(tǒng)多節(jié)段固定椎間融合系統(tǒng)相比，該類治療方案通過順行椎弓根水平力學平面的椎弓根螺釘、符合生理前凸角度的塑形連接棒以及良好的椎間融合共同形成符合生理力學的三角穩(wěn)定系統(tǒng)；改善主要責任節(jié)段的結構穩(wěn)定性的同時，保留上下鄰近椎體的部分活動度，更符合原有椎間結構的生物力學分配，使內固定釘棒上的應力維持動態(tài)平衡。由此可見，短節(jié)段固定椎間融合術具有創(chuàng)傷小、易操作、恢復快以及花費少等特點，可以有效治療合并有腰椎不穩(wěn)的復雜性腰椎間盤突出癥并提高患者綜合臨床療效。

綜上所述，短節(jié)段椎間融合技術在治療合并有腰椎不穩(wěn)的復雜性腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、效果良好及費用少等技術特點，具有一定的臨床應用價值。