黃芪桂枝五物湯通榮并治糖尿病高危病足的探討

金彩云 李美玲 陳明秀 李玲玲 嫣然 謝春光

摘要：黃芪桂枝五物湯作為經方之一，出自《金匱要略》，臨床上多用于中風后遺癥、神經麻痹、原發性低血壓、產后身痛、風濕性關節炎、肩周炎、腕管綜合征、雷諾氏綜合征等，筆者以歷代醫家對黃芪桂枝五物湯方藥的認識及糖尿病足演變規律的基礎上，結合自己的跟師體會，認為該方在糖尿病高危的治療中有較好療效。

關鍵詞：糖尿病足;氣營兩虛;脈絡痹阻;黃芪桂枝五物湯;通榮并治

中圖分類號：R587? ?文獻標志碼：A? ?文章編號：1007-2349（2018）06-0012-03

糖尿病足（DF）指由于合并神經病變及不同程度的血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的損傷[1]，國外流行病學調查顯示約有25% 的糖尿病患者罹患糖尿病足，在西方許多國家，糖尿病是截肢的首位原因，其截肢率是非糖尿病患者的40 倍[2-3]。近來，隨著我國生活水平的提高，飲食結構變化及老齡化現象的早到，糖尿病足的患病率也顯著升高，每年糖尿病足潰瘍的發病率達2%，有糖尿病足病史的患者復發率更高[4]，嚴重威脅患者的健康，本病病程長，病情重，早期癥狀不明顯，易忽視，治療難度高，費用貴，因此對糖尿病足的預防及治療得到了越來越多國家的重視，如何有效控制糖尿病足患者病情的發生發展，提高患者生活質量，降低患者致殘率和死亡率，已成為目前我國亟需解決的一個關鍵性問題，祖國醫學對該病早有認識，筆者以其為根，尋其足跡，進一步做相關的深入研究，現報道如下。

1 黃芪桂枝五物湯的解析

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，原方記載：黃芪三兩，白芍三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二兩，上五，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。方中黃芪甘，微溫，大補肺脾之氣，斂瘡生肌，《神農本草》云：“主癰疽久敗膿，排膿止痛”并稱其“補藥之長”，《本草逢原》記載：“黃芪，性雖溫補，而能通調血脈，流行經絡，可無礙于雍滯也。”可見黃芪外可通經活絡，內可益氣助血，用于氣虛血瘀證使氣充而瘀滯除，經脈通而血運復，為治療肌膚麻木之要藥，此外，黃芪可補氣生津，而消渴乃陰虛為本，燥熱為標，最易傷津耗氣，故黃芪與甘草相配尤宜消渴兼癰疽者;桂枝辛，甘溫，《本經疏證》云：“蓋其用之之道有六：曰合營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”;《長沙藥解》：“桂枝入肝經而行血分，走經絡而達榮郁”，桂枝在本方中溫通經脈，助黃芪溫陽強衛，黃芪得桂枝，則固表不留邪，桂枝得黃芪散邪不傷正，芪桂聯用，増助藥效，促藥力吸收;芍藥苦，酸，《別錄》曰其“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，白芍養血和血，益陰斂營，方中與黃芪相伍，陰陽同調，氣血同治，與桂枝合用，調營衛而和表里，因其性微寒，故使本方既有補血和血之功，又無寒涼滯澀之虞;生姜辛，微溫，《本草蒙筌》曰：“能引血藥上升，入于氣分生血”，《本草備要》月：“消水氣，行血痹”，生姜既能鼓動生發氣血，又善止經絡不通之痛，倍用生姜輔助桂枝以散外邪;大棗甘潤，《本草備要》言：“脾經血分藥……調營衛，緩陰血”，《醫學衷中參西錄》云：“（大棗）若與生姜共用，為調和營衛之妙品”，其性平和，與姜棗相合，既可調和脾胃，益氣扶正，又可養血和營，共奏調和營衛之功。《金匱方歌括》中說：“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強有力者，于氣分中調其血，更妙倍用生姜以宣發其氣，氣行則血不滯而痹除”，由此可見，本方乃桂枝湯去甘草，倍用生姜加黃芪而成，變解肌散邪劑為通絡養血方，共奏益氣通絡，養血和營之功，治療氣血營衛虧虛，外邪乘虛入內而致的氣虛血瘀，脈絡痹阻之證。

小結：本方諸藥相配，通補并用，通中有補，寓通于補，一方面：桂枝、芍藥辛甘化陽，二藥同用，溫經通脈，一散一斂，散邪之中又斂陰之意，和營之中有調衛之功;另一方面：白芍，大棗酸甘化陰以增營血，一滋一斂，祛散外邪不傷正，滋養陰血不留邪，具有雙向調節作用，既體現了陳念祖“夫倡婦隨”的理論觀念，又符合仲景調和陰陽的用藥原則，其用藥精簡，組方嚴謹，配伍巧妙，具益氣通絡，養血和營之功，是非他方所能及也。

2 中醫的通與榮法

中醫“通”法的思想源于《內經》，《說文解字》云：“通，達也”，最早提出通之概念的是北齊醫家徐之才“通可去滯”，通法的應用時代久遠，貫穿古今治法的始終，《傷寒論》曰“若五臟元真通暢，人即安和”，《中醫通法與臨證》曰：“五臟以通為用，六腑以通為順”，可見“通”是機體有序運行、生命正常活動的前提，是維持五臟六腑生理機能的基礎，在“不通生百病，一通病不生”的思想引領下，通法備受歷代醫家的重視，由于多種原因導致臟腑不能協調、陰陽失于平衡而出現“不通則痛”的病變，范圍大，病種多，涉及臨床各科，當祛其邪，通其道以達到以通為常，以通為貴的目的，故通法在疾病的治療過程中尤為重要，《醫學真傳·心腹痛》說：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也，虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”指出諸法雖各有專攻，非綜用不成通法也，通法可謂中醫領域的治療大法，不僅是一種治療方法，也是一種治療目的，應用廣泛，百病之要則，就黃芪桂枝五物湯而言，其通經、通絡、通脈當屬“通法”之范疇，其益氣、養血虛者助之亦可謂通也，處處體現“通”法，本方皆貫通法，通法寓于本方，切中病機，方可藥到病除。

中醫“榮氣”即營氣，《爾雅》：“木謂之華，草謂之榮，不榮而實者謂之秀，榮而不實者謂之英。”表明營和榮又有營養、繁榮之功，《內經》中“榮氣”與“營氣可以通用，《靈樞·本神》謂“脾藏營，營舍意”指出“營氣”依脾所居;《素問·痹論》謂：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟”表明“榮氣”源于水谷精微，由于時代不同及文化的差異，《靈樞》常用“營氣”，《素問》則好用“榮氣”，但究其實質，皆源于水谷，寄于脾臟，屬血中之氣，隨血之氣，是血液的重要組成部分，是化生血液的物質基礎，用劉厚宗的話說：“ 榮者，… … 源源而來，化生于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身。目得之而能視，耳得之而能聽，手得之而能握，足得之而能步，臟得之而能濃，腑得之而能氣。注入于脈，少則澀，充則實，常以飲食滋養，則陽生陰長，變化而為血”高度概括了榮氣榮養周身的作用，當精氣不足，營血虧虛，則臟腑失養，邪自內生，機體處于功能減退期或疾病的活動期，根據“精氣奪則虛，虛則補之”治療原則，當取榮法以確保機能的正常運轉，推而論之，榮法即即養血和營，黃芪桂枝五物湯具有養血和營之功，究其方藥，探其功效，循其演變規律，當屬“榮法”之范疇。由此可見，黃芪桂枝五物湯既具備“通”之大法，又兼得“榮法”之效，可謂匠心獨運。

3 糖尿病高危病足的中醫病因病機

糖尿病高危病足是糖尿病的慢性并發癥之一，由神經損害、血管病變和微循環障礙等多因素共同作而致，西醫常用Wagner 分級法[5]分為0級（有發生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍），中醫辨證分期0 級（中高危足）：肢麻、肢痛，皮膚發涼，色黯紫，足的畸形等，舌多淡黯，或有瘀點，脈見弦細、澀等[6]，當屬祖國醫學之“消渴”、“血痹”、“脈痹”之范疇，是臨床上常見病，《黃帝內經》首先提出“血痹”一詞，其中醫病機歷代醫家各有所述，在《靈樞·九針》就有對血痹病機的描寫，曰：“邪入于陰，則為血痹”指出邪氣侵襲致血行不暢而成血痹;《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》對血痹的病機做了進一步的闡述，如云：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之……血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，”是說榮華富貴家人，肥甘厚味，酒醴無節，飲食自倍，加之少動安閑，過度安逸，使外而形體豐肥，內而營衛虛弱，外邪趁虛而入引起“血痹”;在《中藏經》中已經認識到外邪侵襲，血脈不通的基礎上，營衛不固，血脈空虛引起肌膚失養是血痹發病的所在，如“血痹者飲酒過多，懷熱太盛，或寒折于經絡，或濕犯于榮衛，因而血摶，遂成其咎，故使人血不能榮于外，氣不能養于內，內外已失”;唐容川認為邪與血相搏是發病的關鍵，其《血證論》中說：“虛人感受外風，客于脈分則為血痹”。由此可見，血痹是由營衛氣血虧虛，脈道失充，機體失養;久病氣虛，血行無力，加之體虛邪氣趁虛而入致營血瘀滯，脈絡痹阻，究其根本在于“不通”和“不榮”兩方面，臨床上可見患者足部皮膚變薄、變白、皮膚彈性差、甲后毛發脫落、趾甲增厚，下肢感覺、運動障礙，雙足遠端痛覺過敏或觸覺減退，蟲蟻感、踏棉感或麻木不仁，兼見氣短乏力，形寒肢冷，肌膚甲錯粗糙，舌質暗或有瘀斑，脈虛或澀[7]，正如《素問》曰：“榮氣虛則不仁”“經絡不通，病生于不仁”，但其病機總屬益氣和營，活血通絡當宜益氣活血通絡，故方選黃芪桂枝五物湯，既能通絡又能榮絡，此所謂治之之法，妙在通經之結，行血之滯，養血榮絡也。仝小林認為黃芪桂枝五物湯的方證為以下肢的涼、麻、痛等感覺異常為主癥，又或合并有下肢乏力，或怕風，或小腿腫脹，或抽搐，或皮膚黧黑等癥[8]。

4 討論

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，唐容川在仲景的治療上有所進展，在《血證論》中言：“虛人感受外風，客于脈分則為血痹，仲景用黃芪桂枝五物湯……失血家血脈既虛，往往感受外風，或游去不定，或滯于一處，宜黃芪桂枝五物湯加當歸、丹皮、紅花。”可見古代醫家對黃芪桂枝五物湯治療血痹早有應用。現代研究表明，全方既可降低血糖，改善微循環，又可抑制活性氧氧化應激引起的生物物質障礙[9]，岳仁宋教授[10]認為糖尿病足早期常以黃芪桂枝五物湯為基礎方可有效阻斷病情進一步發展，殷麗平副教授[11]認為在糖尿病早期應用黃芪桂枝五物湯從而起到擴張末梢血管，改善血液循環，增加對周圍神經的營養，促進新陳代謝的藥理功效。筆者對疾病的系統的學習后，在歷代醫家的理論基礎上，總結老師的用藥特點及臨床經驗，認為黃芪桂枝五物湯治療糖尿病高危病足療效甚顯，其作為經方之一，有效運用“通”“榮”二法，以通為主，以通代榮，諸藥合用，證藥相符，體現了中醫藥的特色優勢，值得中醫臨床實踐的深入研究，為預防糖尿病足的復發提供更多有效的證據。

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