保肛術與腹會陰聯合直腸癌根治造瘺術治療老年低位直腸癌的效果及對生活質量的影響比較

宋建寧 王 佾 李鐵軍 羅玉政 杜俊義 郭 偉

(重慶市第九人民醫院普外科,重慶 400700)

老年低位直腸癌患者并發癥較多，預期壽命較短；而傳統的腹會陰聯合直腸癌根治造瘺術(Miles)為了完全清理低位直腸癌病灶，清掃范圍較大，常累及肛門括約肌，影響患者預后。另外，老年直腸癌患者需要永久性腹壁結腸造口，因此最大程度保留肛門括約肌、維持肛門正常功能是老年低位直腸癌患者的主要需求〔1〕。相關研究表明，低位直腸癌病灶下緣的安全距離需要保持在5 cm以上，同時肛管長約3 cm最佳〔2〕。Miles術是手術治療8 cm以內低位直腸癌患者的標準術式〔3〕。在Miles術的基礎上改進手術方式，清掃病灶的同時最大程度保留肛門的保肛術已成為臨床應用的主要手術方式〔4〕。目前，如何控制根治術后的局部復發率，提高患者生存率已成為當前研究熱點。本研究旨在探討保肛術與Miles術治療老年低位直腸癌的療效及對患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市第九人民醫院2014年3月至2015年1月收治的老年低位直腸癌患者50例，納入標準：(1)經病理檢查及實驗室檢查確診為低位直腸癌；(2)臨床病歷資料完整；(3)患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有肛門手術史或放、化療史的患者；(2)有外傷史或肛門失禁、狹窄患者；(3)失訪或無法配合隨訪者；(4)存在淋巴系統轉移者；(5)意識不清，無行為能力的患者；(6)精神系統疾病的患者。按照亂數表法分為觀察組與對照組各25例。觀察組男14例，女11例，年齡60～79歲，平均(71.51±3.75)歲；腫瘤至肛緣距離3～8 cm，平均(5.54±1.32)cm；分化程度：高分化11例，中分化9例，低分化5例；Dukes分期：A期13例，B期8例，C期4例；病理類型：乳頭狀癌9例，管狀腺癌10例，黏液腺癌6例。對照組男16例，女9例，年齡61～78歲，平均(72.39±4.36)歲；腫瘤至肛緣距離3～7 cm，平均(5.63±1.39)cm；分化程度：高分化10例，中分化8例，低分化7例；Dukes分期：A期10例，B期10例，C期5例；病理類型：乳頭狀癌8例，管狀腺癌9例，黏液腺癌8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合該院倫理委員會制定的相關規定，并已獲得委員會批準。

1.2方法 兩組術前均給予相關常規檢查，使用抗生素、糾正水電解質紊亂，行全身復合麻醉；由同一組醫師完成手術，輔材為一次性使用。觀察組給予保肛術治療，患者取截石位，常規消毒、鋪巾，麻醉后待肛門括約肌完全松弛狀態時，以電刀取肛旁切口，鈍性分離軟組織，探及腸系膜下血腫，行高位結扎。結扎后使用血管鉗鈍性分離后間隙，嚴格遵照無瘤操作原則、TME原則，兩邊擴散分離組織并向前進行分離；手術過程中，注意保護輸尿管及生殖神經，避免誤傷；主刀醫師對腫瘤病灶進行清除的過程中，必要時行盆腔側壁淋巴結清掃。直腸系膜至遠端時生理解剖形態逐漸變細，最終與盆底肌、肛管外括約肌組成肌管平面，術中在瘤體下緣1.5～2.0 cm處使用閉合切割器進行直腸腸管的切斷分離操作，術中荷包鉗鉗夾于直腸近端距腫瘤病灶5 cm以遠部，切除分離腫瘤。待確認腫瘤及淋巴結清掃完全后，以吻合器蘑菇頭置入保留的直腸管內，沖洗遠端直腸，使直腸后壁/肛管與結腸端端吻合。對照組行Miles術，術中將腫瘤病灶部位游離約4 cm，取左下腹部造瘺口，行殘端吻合。兩組術后進行常規抗感染等對癥治療。為消除局部感染，患者5 d內需進行高錳酸鉀坐浴。同時進行擴肛處理，盡早排出腸腔內氣體及積液。術后根據病理分期決定是否進行放化療。

1.3觀察指標 (1)圍術期情況(術中出血量、手術時間、術后恢復正常排便時間、術后排氣時間、住院時間)。(2)采用自制評分量表評價術后生活質量，生活質量評分量表包括抑郁、食欲、焦慮、睡眠質量、排便、日常生活、家屬理解、疾病、疲乏、治療態度等10個項目，每個項目5分，總分50分，0～5分為差，6～20分為中，21～38分為良，39～50分為優，得分越高表明生活質量越高。優良率=(優+良)÷病例總數×100%。(3)術后并發癥：包括造瘺口狹窄/壞死、術后切口出血、性功能障礙。(4)隨訪1年，通過電話或門診復查等方式統計兩組盆腔復發率、吻合口復發率及術后1年生存率。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較 觀察組術后恢復正常排便時間、術中出血量、術后排氣時間及住院時間顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

2.2兩組生活質量比較 觀察組生活質量優良率〔22例(88.00%)，優8例，良14例，中3例，差0例〕明顯高于對照組〔17例(68.00%)，優4例，良13例，中8例，差0例；χ2=9.265,P=0.002〕

2.3兩組術后并發癥比較 觀察組術后發生造瘺口狹窄/壞死2例，術后切口出血1例，性功能障礙2例；對照組術后發生造瘺口狹窄/壞死2例，術后切口出血3例，性功能障礙4例，觀察組術后并發癥發生率為20.00%(5/25)，明顯低于對照組的36.00%(9/25；χ2=2.960，P=0.037)。

2.4兩組復發率與生存率比較 觀察組盆腔復發率〔1例(4.00%)〕、吻合口復發率(0例)低于對照組〔5例(20.00%)，4例(16.00%)〕，而1年生存率〔23例(92.00%)〕高于對照組〔17例(68.00%)〕，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上治療老年低位直腸癌的方式以手術為主，傳統的Miles術是近半個世紀以來治療的金標準〔5,6〕。Miles術雖然可以挽救患者生命，但其造瘺口給術后的生活帶來較多不便，導致患者術后的生活質量明顯下降〔7,8〕。隨著人們對醫療技術要求的不斷提高，在治療患者病癥的同時改善生存質量是近年來不斷探索的熱點。臨床上直腸癌患者行手術治療時，是否保留肛門主要取決于腫瘤病灶與肛緣的距離〔9〕。Miles術首要考慮因素仍舊限制于腫瘤病灶的淋巴結轉移規律認知，臨床上能夠保留患者肛門括約肌，對于患者術后的生存質量極為重要，也是進一步保存肛門功能的重要條件〔10〕。直腸癌患者腫瘤病灶發生在腹膜反折平面以上，遠端擴散較少，即使發生于晚期腫瘤患者，直腸癌病灶也僅僅向下逆行擴散2 cm以內〔11〕。腫瘤病灶的發生、擴散的特點為保留肛門提供一定的理論依據，保留盆腔神經是直腸癌根治術的必要遵循原則〔12〕。雙吻合器技術為臨床手術中直腸吻合術提供了有效途徑，本次研究中觀察組的術式操作中保留了肛門括約肌，術中在瘤體下緣1.5～2.0 cm處行直腸腸管的切斷分離操作，充分把握了腫瘤發生處于腹膜反折平面以下的特點，在術中合理區分術區直腸，故進一步在直腸近端距腫瘤病灶5 cm以遠部切除腫瘤，完好地保留了肛周肌肉，保留肛門括約肌的功能有助于患者術后的康復。本次研究觀察組使用的保肛術，操作過程中遵循了盆腔自主神經手術的手術規范，最大程度保留老年患者術后排尿功能及性功能，有利于患者術后功能的恢復，縮短住院時間。低位直腸癌保肛術安全可靠，主要因為保肛術保留了一定的盆腔自主神經及肛門括約肌，有利于術后肛門及鞍區功能的恢復。觀察組術后的生活質量優于對照組，與李世擁等〔13〕研究結論相符。 復發率和生存率是癌癥患者治療有效性及安全性評價的重要觀察指標，通過對患者進行1年的隨訪觀察，結果顯示低位直腸癌保肛術一定程度上可以改善老年患者術后預后，有利于術后康復，提高老年患者術后的生存質量。

綜上，保肛術治療老年低位直腸癌的療效優于Miles術，患者圍術期情況更好，術后并發癥更少，術后恢復更快，能夠提高患者術后生活質量及改善預后。