多西他賽與奈達鉑聯合放療對老年食管癌患者血清指標及腫瘤循環細胞的影響

吳 瑾 周莉華 齊立偉

(徐州醫學院附屬連云港醫院放療科，江蘇 連云港 222002)

老年食管癌患者的身體功能、耐受力、免疫力較差，且常合并基礎病，大多數就診時已至中晚期，也失去了手術機會。這類患者放療是主要治療手段，但單純放療的療效仍不理想，容易復發及轉移〔1〕。目前對不能手術的中晚期食管癌多采用放療和化療綜合治療，化療多使用鉑類藥物和多西他賽聯用。常見的鉑類藥物包括順鉑和奈達鉑，但順鉑可引起較嚴重的毒副反應〔2〕，奈達鉑是順鉑結構類似物的一種，對多種腫瘤均有較好的療效，且與其他鉑類藥物無交叉耐藥性，腎毒性、胃腸道反應較低。多西他賽是第二代紫杉烷類半合成抗腫瘤藥物，溶解性高于紫杉醇，抗腫瘤療效好，抗癌譜廣〔3〕。血清癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)及Cyfra21-1等腫瘤標志物是癌癥組織中特異性分泌的一類小分子蛋白，這些指標的檢測對食管癌化療后療效評價具有重要意義〔4〕。腫瘤循環細胞(CTCs)是患者外周血中腫瘤細胞的統稱，當惡性腫瘤發生轉移時，原發腫瘤細胞會侵入外周組織的血液和淋巴系統形成CTCs。早期檢測出血液中的CTCs對患者預后判斷、療效等有重要指導意義〔5〕。但目前對老年食管癌患者化療聯合放療后血清中CEA、SCC、Cyfra21-1及CTCs表達變化的研究還有所欠缺。本研究探討多西他賽與奈達鉑聯合放療對老年食管癌患者療效、血清指標及CTCs的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 92例老年食管癌患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各46例。觀察組男27例，女19例，年齡60～75〔平均(66.3±1.59)〕歲；病理類型：鱗癌40例，腺癌6例；病灶部位：頸段6例，胸上段10例，胸中段18例，胸下段12例；病變長度3～5 cm 25例，>5 cm 21例。對照組男25例，女21例，年齡60～75〔平均(67.2±1.48)〕歲；病理類型：鱗癌41例，腺癌5例；病灶部位：頸段5例，胸上段11例，胸中段20例，胸下段10例；病變長度3～5 cm 23例，>5 cm 23例。兩組一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，入選者均簽訂知情同意書。入選標準：(1)符合食管癌診斷標準〔6〕，均經活檢和組織病理學證實，且均經胸外科會診考慮無法手術切除；(2)預計生存時間>6個月；(3)KPS評分≥70分；(4)對本次研究所用藥物無用藥禁忌；(5)無食管穿孔征象。排除標準：(1)心、肝、腎功能嚴重不全者；(2)存在交流障礙者；(3)未接受任何放療或化療；(4)血常規異常者。

1.2治療方法 兩組采用相同的放療方案，均采用CT進行增強掃描，將圖像傳輸到治療計劃系統，結合胃鏡及X線鋇餐結果，勾畫靶區、確定病灶，包括原發病灶、淋巴轉移和其他亞病灶，臨床靶區(CTV)原發病灶：水平方向外放0.6 cm，上下外放3.0～5.0 cm；轉移淋巴結：上下外放1.5～2.0 cm，遇椎體及大血管等天然屏障部分修回。計劃靶區(PTV)=CTV+0.5 cm。放療劑量：2 Gy/次，總劑量60～64 Gy，共30～32次，共6 w。每周對患者進行血常規檢查，并定期進行腎功能檢查，監測放療副作用〔7〕。

觀察組在對照組治療基礎上聯合化療，根據面積折算給予75 mg/m2多西他賽(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20020543)和80 mg/m2奈達鉑(江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字：H20064294)靜脈滴注，并給予常規止吐；如果發生骨髓抑制，給予重組人粒細胞刺激因子(廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準字：S19990042)皮下注射，3 w為1個療程，共6 w，期間密切監測心率、血壓變化，防止化療過程中血壓異常導致休克。定期隨訪，密切觀察用藥反應〔8〕。

1.3近期療效 根據世界衛生組織關于實體瘤臨床分級標準〔9〕對所有患者治療效果進行評估，療效判定標準：完全緩解(CR)：所有病灶均消失，4 w內檢測無復發跡象；部分緩解(PR)：病灶縮小≥50%，未產生新的病灶；穩定(SD)：病灶縮小量<50%，同時增大量<10%；進展(PD)：病灶未縮小反而增大≥10%甚至出現新病灶。總有效率=(CR+PR)/總例數×100%。

1.4血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平檢測 分別于治療前和治療后采用化學發光法測定靜脈血血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平。試劑盒由羅氏公司生產，所用儀器為羅氏Cobas e 601發光免疫分析儀，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5外周血CTCs檢測 分別于治療前及治療結束后于清晨采集患者空腹外周靜脈血10 ml。用紅細胞裂解液去除紅細胞，用Militenyi免疫磁珠去除白細胞，收集上皮來源的稀有細胞，采用免疫熒光染色技術鑒定CTCs。CTCs判定標準〔10〕：(1)細胞體積：大于周圍白細胞；(2)細胞核：4′-6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色明亮、核較大或小，核漿比例較大，核分裂增多及病理性核分裂，多核巨細胞；(3)標記物免疫熒光染色：胞質抗CK8/18/19(+)、CD45(-)。選定CTCs>3個作為評價標準。

1.6不良反應 根據美國腫癌放射治療協作組織(RTOG)/歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)放射損傷分級標準記錄放射性食管炎發生率，根據美國國立癌癥研究院通用不良事件標準(NCL-CTC)對不良反應進行記錄〔11〕。

1.7統計分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n,n=46)

2.2兩組治療前后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平比較 與治療前相比，兩組治療后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平均顯著降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后的CEA、SCC及Cyfra21-1水平顯著降低(P<0.05)，見表2。

2.3外周血CTCs陽性表達情況比較 治療前兩組外周血CTCs陽性檢出率比較無統計學差異(P>0.05)，治療后均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4不良反應比較 觀察組毒副反應較對照組均有所增加，其中白細胞下降及惡心嘔吐明顯增高于對照組(P<0.05)，兩組均未出現重度血小板下降，除觀察組出現2例Ⅲ度白細胞下降外，其余不良反應均為輕度和中度，所有不良反應經對癥處理后均可耐受，未影響放療。見表3。

表2 兩組治療前后CEA、SCC、Cyfra21-1水平及外周血CTCs陽性表達比較

與治療前相比：1)P<0.05

表3 兩組不良反應對比〔n(%),n=46〕

3 討 論

老年食管癌同步放、化療毒副反應不可忽視，主要為消化道反應、血液學毒性、肝腎功能損傷及增加放療相關毒副反應。因此，尋求一種能有效治療食管癌，并減少毒副反應的療法具有重要意義。奈達鉑具有與第一代放療藥物順鉑相似的結構，具有廣譜抗腫瘤作用，特別是對于實體瘤療效良好，且毒副作用弱于順鉑。江曉聰等〔12〕探討了多西他賽聯合奈達鉑對同時放療的晚期食管癌患者的療效，發現多西他賽聯合奈達鉑治療組胃腸道不良反應顯著低于順鉑聯合氟尿嘧啶組(P<0.05)，且一年生存率達91.4%。多西他賽為紫杉類抗腫瘤藥，有學者報道，多西他賽的放療增敏作用優于紫杉醇，能誘導微管蛋白發生聚合，加速微管形成，抑制微管降解，增強了微管束的穩定型，使得紡錘體分裂困難，阻礙了腫瘤細胞的有絲分裂，從而達到抑制腫瘤細胞分裂增殖作用〔13〕。王付湘〔14〕比較了62例中晚期不可手術食管癌患者使用不同化療方法后的臨床效果，結果發現奈達鉑聯合多西他賽能提高1年的臨床有效率，且放射性食管炎發生率顯著降低(P<0.05)。本研究表明多西他賽與奈達鉑聯合放療能提高老年食管癌患者近期療效，阻止病情進展。分析認為，放療與化療協同作用可提高療效，化療藥物的細胞毒作用起到放療增敏作用，而同步放療可有效減少或防止抗癌藥物耐藥性，從而提高化療藥物敏感性。

研究發現，血清SCC在食管鱗狀細胞癌中呈高表達，可作為診斷指標〔15〕。還有研究顯示，食管癌患者的血清中存在著SCC高表達〔16〕。CEA是發現于腸癌組織的一種可溶性蛋白復合體，具有人類胚胎的抗原決定簇，是消化道腫瘤中常見的腫瘤標志物，腫瘤細胞破壞了組織間的連接，同時腫瘤細胞表面多糖的變化導致表面抗原的附著力下降，這些都會導致相關抗原進入血液，使得血清中CEA含量升高〔17〕。Cyfra21-1是上皮細胞角蛋白的CK19片段中的可識別部分，而上皮細胞角蛋白是微管和微絲的組成成分，在癌變細胞中，上皮細胞角蛋白受相關酶的激活發生降解，會釋放出Cyfra21-1，檢測血清中Cyfra21-1的含量可以作為監測腫瘤細胞的輔助手段〔18〕。本研究結果表明，多西他賽與奈達鉑聯合放療能夠顯著增強抗微管藥物對腫瘤細胞的殺傷作用，提高臨床療效。

CTCs與腫瘤復發、轉移及預后相關，動態監測腫瘤不同治療階段CTCs的變化有助于預測腫瘤復發、播散，及時采取輔助治療方案，從而為個體化治療方案的確定提供強有力的依據。有文獻報道CTCs陽性水平與食管癌預后亦密切相關，CTCs水平越高患者預后越差，尤其是治療結束后的CTCs水平〔19〕。胡俊〔20〕回顧分析了34例晚期非小細胞肺癌臨床資料，發現晚期非小細胞肺癌患者的CTCs細胞陽性率顯著高于其他肺部良性疾病患者。江瑞等〔21〕發現放療前后CTC中CK19蛋白的陽性表達有顯著性差異。本研究顯示同步放化療較單純放療CTCs水平下降明顯，分析原因認為首先是化療的介入起到了放療增敏作用，提高了原發病灶的局控，另一方面是化療直接殺死了部分CTCs。此外，本研究采用周劑量多西他賽聯合奈達鉑同步調強適形放化療，其毒副作用除惡心、嘔吐及白細胞下降較序貫放化療有顯著性升高外，其余毒副作用差異均無統計學意義，且兩組患者均未出現Ⅳ度放化療毒副作用，患者能夠耐受治療。

本研究的局限性在于廣度和深度上存在地域、人文等因素的差異，分析結果可能存在誤差，仍需擴大樣本量深入探究，但除去以上因素，本研究選用了熟練固定的操作人員，盡量避免了人為操作因素的干擾。