JNS：驚心動魄的取栓過程

楊中華

作者單位

100070 北京

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，腦血管病中心，神經重癥醫學科

2018年Journal of Neurosurgery雜志報道了1例血管內取栓聯合外科手術治療頸動脈閉塞和大腦中動脈栓塞的病例。

患者71歲，男性。既往高脂血癥、高血壓和阿司匹林過敏史?；颊咴卺t院餐廳中突然跌倒，出現左側偏癱和忽視，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分18分。

計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃正常，Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）10分，CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）顯示右側頸內動脈顱外段（extracranial internal carotid artery，eICA）起始處閉塞，合并嚴重鈣化，右側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1段閉塞（圖1A～B）。CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）顯示MCA主干梗死（不超過MCA分布區1/3），腦血容量（cerebral blood volume，CBV）下降，伴大片半暗帶（圖1C～D）。

在患者發病20 min開始重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，發病30 min至導管室接受血管內治療。

選擇右側股動脈穿刺，右側頸總動脈造影顯示右側頸內動脈（internal carotid artery，ICA）起始處近全閉塞，頸動脈球部造影劑滯留，遠端無血流（圖2A）。采用各式微導管、導絲和技術，多次嘗試皆無法通過ICA近端閉塞部位。

經過討論，作者在超聲指導下于eICA閉塞的遠端經皮穿刺。放置6-Fr×10 cm鞘，未見回血。把6-Fr引導導管放置到頸部ICA遠端，通過引導導管抽吸血栓后可見微弱的回血。復查造影顯示床突上段ICA開放，但是右側M1段閉塞（圖2B）。采用取栓裝置（single pass of the Solitaire clot retrieval system）進行MCA取栓，達到腦梗死溶栓分級（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）3級完全再通。從股動脈穿刺到再通的時間為101 min，從頸動脈穿刺到再通為15 min，從發病到再通為2 h（圖2C）。

圖1 患者CTA和CTP影像

圖2 患者介入手術過程中DSA

盡管患者前交通動脈開放，但完成取栓后頸動脈鞘內的回血緩慢，提示側支灌注不足。此時查體顯示左側下肢遵囑，肌力3級，但是上肢不動。立即轉送患者至手術室，緊急行頸動脈內膜剝脫手術以恢復足夠的前向血流，并在直視下拔除頸動脈鞘（圖3）。轉運過程中，為了維持ICA遠端不良的側支灌注，給予小劑量肝素靜脈推注（40 μ/kg），同時通過靜脈輸液管連接股動脈和ICA鞘。

頸動脈內膜剝脫術持續2 h，從rt-PA靜脈溶栓結束到手術結束持續4 h，從癥狀發作到手術結束為5 h。手術成功，患者無明顯并發癥。

手術后磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示右側MCA分布區皮層下區域梗死，無出血轉換（圖4）。

術后給予肝素滴注，目標部分凝血活酶時間（partial thromboplastin time，PTT）50～70 s。手術后第一日肝素替換為氯吡格雷，此時左下肢肌力4級，上肢2級，手術后第二日上肢肌力4級。發病7 d后出院。6個月隨訪，患者左上肢肌力4級，稍微輔助情況下可以行走，無吞咽或認知障礙，改良Rankin量表評分為2分。9個月后重返工作崗位。

圖3 頸動脈內膜剝脫手術

圖4 術后MRI