人輸精管內濾過裝置（IVD）植入后遠期并發癥原因分析及診療經驗

陶曉海 孫彬桂

廣州市婦女兒童醫療中心男科（廣州 510623）

附睪淤積癥是輸精管結扎術后常見的遠期并發癥之一[1]。為降低附睪淤積癥的發生，自20世紀60年代開始，國內外研究人員已先后設計了20多種輸精管內裝置（intra vas-device, IVD）[2,3]，Lee（1972）曾報道[2]在輸精管內埋置尼龍線或硅酮包裹的絲線以堵塞管腔（504例），其精子消失率為93.9%；80年代詹炳炎等[4]用硬膜外導管和聚丙烯輸尿管導管做外殼，內填尼龍線作為輸精管過濾裝置，動物試驗獲得了良好的節育效果，且有效減少了附睪淤積的發生。但是，此類研究絕大多數都因各種原因仍停滯在動物實驗或小樣本臨床試驗階段。90年代，曾有報道[5]，在詹炳炎研究的基礎上，在材料及設計上做了改良，采用聚四氟乙烯材料制作中空導管，內填醫用9/0尼龍線，管壁加入鋇劑，植入方法為提出精索段輸精管將管壁切開一小口，將IVD置入輸精管管腔內，在管壁外周用絲線相隔1 cm各縫扎1針固定IVD；并通過IVD與NSV（輸精管結扎術）隨機對照比較性臨床試驗，該項研究取得了比較滿意的避孕效果并減少了附睪的淤積現象[6,7]。

以往的臨床研究可能由于研究的樣本量少、隨訪設計存在缺陷等原因，對IVD植入后遠期并發癥的報道極為少見。2012年8月至2016年1月期間，我院共收治了16例IVD植入術后因遠期并發癥前來就診的患者。現報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組16例，年齡37～51歲，平均年齡41.13歲。16例32側輸精管植入IVD情況：輸精管精索段正常位置3側，1例植入術后1個月因左側陰囊疼痛取出該側IVD（1側），發生異位28側（其中精索段原植入處異位2側，腹股溝段異位2側，內環口至壺腹部前盆腔段異位12側，壺腹部異位9側，射精管異位2側，移出體外1側）。16例經病理、手術、X光診斷和CT等檢查均證實為單側或雙側發生IVD異位[8,9]，見圖1至圖4。

16例以血精、疼痛等就診，就診時間為術后9～12年，術后癥狀出現時間為1～12年，平均為8.81年。其中陰囊痛12例，肉眼血精7例，射精痛4例，腰痛2例，會陰痛1例。查體：單側睪丸體積均大于12mL；附睪腫大伴壓痛明顯3例（3例均診斷為附睪淤積癥），植入段增粗且壓痛明顯5例（5例均診斷為痛性結節）。16例均行精液檢查，經離心后鏡檢均未找到精子（離心力3 000×g，離心時間15min）；9例行精漿α-中性糖苷酶活性檢測值分別為（4.80、32.40、19.38、5.52、7.06、15.54、12.77、1.10、20.96）（U/mL），均低于正常值（35.10～87.70 U/mL）。

二、手術治療

本院共完成手術7例，其中附睪淤積癥2例3側手術、單純痛性結節3例5側手術和痛性結節+腹股溝IVD異位2例4側手術。

圖1 正常輸精管造影及正常位置IVD在X線CT顯影

圖2 右側射精管異位，左側體內消失在X線CT顯影

圖3 IVD異位的X線CTB超MRI顯影

圖4 IVD異位的X線CT顯影及手術

IVD植入時間9～12年，平均10.71年。

1. 陰囊手術（10側）：均在局麻下手術，其中3例4側行陰囊探查術，術中探查原植入處輸精管及其周圍組織，術中所見：原植入段管壁增粗變硬，組織變脆，縱向切開管壁取出IVD，其中：1側IVD在原植入處輸精管管腔內，1側IVD尾部移位管壁肌層，1側IVD尾部移位管壁外，植入處輸精管壁增生變窄，管腔內IVD明顯受壓變形且IVD兩端管腔閉塞；而X線未顯影1側探查未找到IVD，其植入段輸精管腔閉鎖，向遠睪段正常輸精管腔內加壓推注5mL生理鹽水，患者有強烈尿意但無脹痛感，遂再推注亞甲藍液2mL，尿液快速呈藍色，判斷該側IVD已排出體外；其余4例6側IVD遠端移位，其植入處管壁情況與未顯影病例相同，均發生管壁閉鎖；10側植入段輸精管予以切除并行顯微外科吻合（略）；術中測量切除段輸精管長度（2.5～5.5cm），并送病理檢查。術后7d臥床，并使用陰囊托。

2. 腹股溝異位取出術（2側）：在硬外麻醉下取腹股溝切口，提出精索并找到增粗的輸精管段，縱行切開輸精管壁約1cm，術中見：IVD頭端輸精管腔擴張呈囊球狀，囊球內充滿積液，IVD頭部浸潤在積液中，體尾段輸精管無擴張，取出IVD后，用8-0縫合線橫向縫合3針，關閉輸精管壁。

三、保守治療

其余9例，因無手術指征、盆腔異位或其他原因，予藥物、物理或封閉治療。

結 果

7例手術基本成功，術后均獲隨訪，隨訪1年情況：（1）精液檢查 1例精子濃度＞20×106/mL；1例術后1個月精液報告：2～3個/HP，術后2個月及之后精液檢查均未找到精子，而其他5例檢查結果均為3～5個/HP；（2）癥狀改善情況 陰囊疼痛癥狀基本消失，但血精無明顯改善。（3）切除的輸精管組織病理報告 管壁平滑肌及纖維組織增生，黏膜間質見少量淋巴組織浸潤。

9例經保守治療后，癥狀有所改善，但易反復。

討 論

輸精管濾過裝置（IVD），是目前國內外可逆性男性節育方法的研究方向之一[6]。植入后近期并發癥有感染、疼痛、血腫、植入處異位等[7]，其遠期的并發癥有陰囊痛、血精、腰痛、會陰痛、異位等[8]。

一、遠期并發癥分析

1. 血精：本組7例出現肉眼血精，均發生在IVD輸精管腹股溝段、盆腔段管腔內移位遠端異位病例。其發生原因主要是IVD在管腔內移位損傷管壁或致管腔內感染[10,11]，由于IVD在腔內持續的移動，血精的保守治療往往效果欠佳，且易反復；由于其發生的直接原因是IVD腔內活動造成，手術取出IVD可以達到治愈效果。

2. 陰囊痛：本組12例出現陰囊痛。發生原因很多，主要有附睪淤積癥、痛性結節以及IVD反復刺激管壁或由此造成慢性炎癥刺激所致[12]，保守治療有效但效果有限且易反復，手術治療效果明顯。

3. 射精痛：本組4例出現射精痛（其中2例單純射精痛，2例射精痛合并血精），這是由于IVD損傷管壁、腔內感染、IVD存在等原因，射精時肌肉收縮所導致，保守治療可減輕。

4. 腰痛、會陰痛：本組3例。原因復雜，有附睪淤積癥、痛性結節以及IVD反復刺激管壁或由此造成慢性炎癥刺激神經所致，保守治療效果欠佳，積極治療原發病效果明顯。

5. 異位：IVD異位分腔內移位及腔外移位。腔內移位：作為腔內節育器，IVD與其他腔內裝置一樣，同樣存在異位問題，發生原因可能有：（1）輸精管組織學特點[13]：輸精管管壁肌層厚，收縮有力；（2）植入后遠期造成梗阻[14]，輸精管壓力增高；（3）植入后腔壁肌層增生[15]，擠壓推移；（4）術中IVD固定不牢；（5）術后性生活過頻[10]等。以上原因可能導致IVD從固定絲線中脫離，肌層的節律性收縮將IVD逐漸向射精管方向推移，導致IVD遠端異位，最后可以排入尿道，由尿道排出體外；臨床癥狀有：陰囊痛、血精、射精痛、腰痛等。而腔外移位發生原因有：（1）手術操作失誤致IVD未完全進入管腔；（2）植入處切口過大，IVD暴露在腔外；臨床癥狀有：陰囊痛、射精痛、會陰痛、腰痛等。從本組16例28側發生IVD異位看，除2側發生在植入處腔外移位外，其余26側均為腔內移位，其中壺腹部異位9側，射精管異位2側，內環口至壺腹部前盆腔段異位12側，腹股溝段異位2側，體外異位（體內消失）1側，由此說明IVD腔內移位可以發生于輸精管道任何位置。所有腹股溝段及盆腔段異位的IVD 在X-ray顯影中均顯示與輸精管解剖行程相重疊，表明IVD腹股溝段及盆腔段異位的均屬于輸精管腔內移位。依靠X光在體表投影結合輸精管解剖行程，可以準確判斷外環口之后輸精管IVD異位位置以及是否腔內移位；而陰囊內精索段移位必須依靠手術探查確診。

IVD異位的治療方法：（1）接近體表（如精索部及腹股溝部）的移位，直接手術取出；（2）對盆腔段的移位，考慮存在自行排出體外的可能，且手術取出風險較大，宜采取對癥治療，以預防性抗感染治療為主，但由于IVD持續腔內移動，治療效果往往不佳，可考慮對原植入處進行吻合可能有利于附睪液排出，并促進IVD的腔內移動；（3）如果盆腔段移位長期保守治療無效甚至癥狀加重，可考慮腹腔鏡下手術探查并切除IVD段輸精管。

二、長期放置IVD可能造成長段輸精管缺失

IVD作為腔內裝置，與其他腔內支架一樣，長時間的炎癥反應和機械損傷均會刺激內膜及平滑肌組織增生，過度增生可導致管腔堵塞[16-18]。吳偉雄等[7]通過測定精漿中性α-糖苷酶及精液常規分析證實植入遠期有相當一部分患者輸精管發生堵塞。本組7例病理報告為輸精管平滑肌組織增生、黏膜間質見少量淋巴組織浸潤，表明IVD植入后管壁的改變以平滑肌組織增生為主；本組7例手術所見也顯示全部10側原植入處輸精管管壁增粗變硬、組織變脆，植入段管壁增生管腔變窄甚至堵塞，而與IVD頭尾部鄰近的管腔也發生增生堵塞，筆者推測可能是由于肌層強有力的收縮等導致IVD在腔內前后移動，對植入段及其相鄰段輸精管壁的長期機械刺激會造成較大范圍輸精管的損傷，由此導致長段輸精管狹窄甚至閉鎖。

輸精管復通效果與切除輸精管長度的相關性，國內曾報道[13]粘堵術后切除4～4.5cm后吻合，2年精子再現的復通率僅為40%；切除范圍在3cm以內，一般復通效果較佳[19]。本組7例手術，術中切除輸精管長度為2.5～5.5cm，術后1年隨訪結果顯示僅1例精子濃度＞20×106/mL（該例切除長度為2.5cm），5例為嚴重少精子癥，1例術后繼發吻合口梗阻,說明長段輸精管損傷后實施吻合可能因吻合口張力等問題影響吻合效果。

三、對以往研究方法的幾點看法

1. 應完善有效的定期隨訪制度，定期的手法檢查加盆腔X線檢查可以預防IVD盆腔移位的發生，從而降低手術難度及手術費用，減少患者心理和經濟負擔。

2. 應完善可靠的檢查方法：表現在（1）判斷IVD是否移位不能僅依靠手法檢查，應行盆腔X線及CT檢查，長期植入后，不管是否發生移位，IVD作為異物均會導致植入段輸精管壁增生增粗，極易造成IVD仍存在于原植入處管腔內的假象，檢查者可能因經驗不足導致誤診；（2）依據精漿α-中性糖苷酶活性檢測來判斷輸精管通暢度，本組9例行精漿α-中性糖苷酶活性檢出率為100%，只是精漿內含量降低，筆者認為以精子存在作為判斷輸精管通暢度可能更為合適；（3）對附睪腫大評估，依靠手法比較術前及術后附睪大小，帶有主觀性，筆者認為通過超聲測量附睪大小更具有科學性；而且目前沒有直接證據證明附睪大小與附睪淤積癥發生有直接相關性，僅憑附睪大小來判斷淤積癥發生概率增大可能不太可靠。

3. 應對腔內長期留置IVD進行風險評估，腔內長期留置IVD可能會增加腔內感染機會，腔內感染可以導致輸精管痛和痛性結節，而附睪感染會增加附睪淤積癥發生的風險。

結合本組病例的IVD遠期并發癥、治療效果及遠期吻合精子再現等情況考慮，人輸精管內濾過裝置植入前需要進行前瞻性研究并對遠期并發癥進行評估。本研究結論受限于樣本量，有待擴大樣本量做進一步證實。另外，定期有效的隨訪有利于遠期并發癥的防治。