頭孢和它的“兄弟姊妹們”

喬輝

說起β-內酰胺類抗菌藥物，很多對抗菌藥物不了解的朋友會感覺很陌生，但如果說起頭孢，很多人都耳熟能詳。其實，大家熟知的各種頭孢只是β-內酰胺類抗菌藥物這個大家族中的一員。那么，β-內酰胺類抗菌藥物是一種什么樣的藥物呢？

β-內酰胺類抗菌藥物是指其化學結構中含有β-內酰胺環的一大類抗生素，包含我們臨床經常用到的青霉素及其衍生物、頭孢菌素、頭霉素類、單酰胺環類、碳青霉烯類和氧頭孢烯類，是一種種類很廣的抗生素。此類抗生素具有殺菌活性強、毒性低、適應癥廣及臨床療效好的優點。

該類藥物能抑制細胞壁黏肽合成酶，即青霉素結合蛋白，從而阻礙細胞壁黏肽合成，使細菌細胞壁缺損，菌體腫脹、變形、死亡。把細菌比作一個雞蛋，β-內酰胺類抗菌藥物就是專門破壞蛋殼而發揮作用的。β-內酰胺類抗菌藥物可以分為以下幾類：

1.青霉素及其衍生物

青霉素類藥物對處于繁殖期細菌作用強，而對已合成細胞壁、處于靜止期者作用弱，屬于繁殖期殺菌劑。其抗菌活性與細菌接觸藥物的時間長短密切相關，而與血漿峰濃度關系較小，故需每日多次給藥。主要用于：G+、G-球菌及某些G-桿菌感染。

青霉素類可分為：

（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。

（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。

（3）廣譜青霉素，包括氨芐西林、阿莫西林（對這兩種部分腸桿菌科細菌有抗菌活性），和哌拉西林、阿洛西林、美洛西林（這三種對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性）。

2.頭孢菌素類

頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β-內酰胺酶的穩定性以及腎毒性的不同，目前分為4代。

第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。其中，常用的注射劑有頭孢唑林鈉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。

第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性。其中，注射劑有頭孢呋辛鈉、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。

第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除了腸桿菌科細菌，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性。其中，注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。

第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅，對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。

小結：

a.第一代頭孢菌素主要應用于革蘭氏陽性菌感染，治療革蘭氏陰性桿菌感染常需與氨基糖苷類抗生素聯合應用，有一定的腎毒性。

b.第二代頭孢菌素除了保留了第一代對革蘭氏陽性菌的作用，抗菌譜也較第一代廣，顯著地擴大和提高了對革蘭氏陰性桿菌作用，腎毒性較第一代減少。

c.第三代頭孢菌素對多種β-內酰胺酶穩定，對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強。特別對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強，對腎基本無毒性。

d.第四代頭孢菌素與第三代頭孢菌素相比，抗生素的抗菌譜極廣，對多種革蘭氏陽性菌（包括厭氧菌）及陰性菌（包括厭氧菌）都有很強的抗菌作用，對腎基本無毒性。目前，我國一般將第四代頭孢菌素作為三線抗菌藥物（特殊使用類）來使用，以治療多種細菌的混合感染或多重耐藥菌感染引起的疾病。

3.頭霉素類

頭霉素類品種包括頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強。

4.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑

目前臨床應用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸（聯用，下同）、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。

5.碳青霉烯類

碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發酵菌和不具有抗非發酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β-內酰胺酶高度穩定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發酵菌抗菌作用差。

近年來，非發酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現部分碳青霉烯類耐藥，嚴重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應用這類抗菌藥物，加強對耐藥菌傳播的防控。

6.青霉烯類

青霉烯類抗菌藥物目前臨床應用僅有口服品種法羅培南。

7.單環β-內酰胺類

單環β-內酰胺類對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性菌具有良好抗菌活性，對需氧革蘭陽性菌和厭氧菌無抗菌活性。該類藥物具有腎毒性低、免疫原性弱以及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過敏少等特點?，F有品種為氨曲南。

8.氧頭孢烯類

氧頭孢烯類對腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌和擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性，但對銅綠假單胞菌活性較弱?，F有品種為拉氧頭孢和氟氧頭孢。

【注意事項】

β-內酰胺類抗菌藥物在應用的時候要特別注意β-內酰胺環的過敏反應，包括過敏性休克，還有戒酒硫樣反應，也就是雙硫侖樣反應。過敏性休克和雙硫侖樣反應都會在72小時之內出現，所以對于β-內酰胺類藥物，尤其是青霉素類的藥物，在使用的時候需要做皮試。其他β-內酰胺環的抗菌藥物，比如頭孢類、單環類、頭霉素類，如果說明書中沒有要求，原則上是不用原液做皮試的。

約10%的患者對β-內酰胺類抗生素產生過敏。約5%～10%的患者對青霉素衍生物、頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素產生交叉敏感。不過部分學者質疑這個結論。雖然如此，假如患者對某種β-內酰胺類抗生素已經顯示過重過敏反應，在給他使用其他β-內酰胺類抗生素時必須慎重考慮。

合理應用抗菌藥物，是提高療效、降低不良反應發生率，以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵，選擇抗菌藥物時請嚴格掌握適應癥，不要濫用。