電子病歷的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

文/張曉雅 肖寶菊

電子病歷即EMR，是利用計(jì)算機(jī)記錄的患者資料，內(nèi)容上包括紙質(zhì)病歷上的所有信息。電子病歷不僅是靜態(tài)信息，同時(shí)還能夠提供醫(yī)療服務(wù)，能對(duì)患者信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)。當(dāng)患者的健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)，電子病歷會(huì)發(fā)出提示，并制定合理的實(shí)施計(jì)劃和方案。以下對(duì)此進(jìn)行探討。

1 電子病歷的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

電子病歷首先在我國的臺(tái)灣、香港地區(qū)應(yīng)用，其中臺(tái)灣在1991年頒布了電子病歷的法律法規(guī)；香港在2005年開始引入電子病歷系統(tǒng)，主要記錄患者的診療過程，包括影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、處方等。相比之下，大陸地區(qū)應(yīng)用電子病歷的時(shí)間晚，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，目前已經(jīng)普及應(yīng)用。以“金衛(wèi)工程”為例，金衛(wèi)卡由衛(wèi)生部監(jiān)制，保存了用戶的全部醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、銀行、醫(yī)療中心的聯(lián)網(wǎng)，簡化了用戶的醫(yī)療活動(dòng)。此后，國家分別在2010年、2011年頒布了規(guī)范文件，在此背景下，醫(yī)生工作站從傳統(tǒng)信息系統(tǒng)向電子病系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，具有開立醫(yī)囑、病歷書寫、查詢報(bào)告單等功能。

1.2 存在的問題

1.2.1 法律地位不明確

隨著信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院在患者管理上離不開電子病歷。但是，我國電子病歷的使用管理，缺乏法律法規(guī)支持，而且紙質(zhì)病歷的作用被過度放大，不利于電子病歷的普及應(yīng)用。我國在2017年頒布了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（施行）》，法律地位問題雖然得以解決，但距離規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理還有一段距離。

1.2.2 病歷發(fā)展不平衡

從地域、行業(yè)等方面來看，我國電子病歷的發(fā)展應(yīng)用不平衡，體現(xiàn)在軍隊(duì)醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用不足；東部地區(qū)應(yīng)用廣泛，西部地區(qū)應(yīng)用不足。舉例來說，軍隊(duì)醫(yī)院在研究不同電子病歷系統(tǒng)之間如何融合信息時(shí)，個(gè)別地方醫(yī)院仍然沒有使用電子病歷。

1.2.3 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

信息技術(shù)的應(yīng)用，離不開建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，由于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)缺失，阻礙了我國電子病歷的發(fā)展和應(yīng)用。一項(xiàng)調(diào)查顯示，北京地區(qū)的500家醫(yī)院，使用的電子病歷系統(tǒng)來源于40多家開發(fā)商。由于缺少規(guī)范統(tǒng)一的框架和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，因此不同開發(fā)商的系統(tǒng)和設(shè)備形成信息孤島，難以實(shí)現(xiàn)電子病歷的信息共享。

1.2.4 應(yīng)用范圍層次低

在大型醫(yī)院中，雖然實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病歷向電子病歷的轉(zhuǎn)變，但功能上只是輸入患者的病案信息，沒有開展信息管理服務(wù)；由于臨床數(shù)據(jù)分散在不同系統(tǒng)中，不利于獲得患者的完整診療信息。另外，系統(tǒng)缺少統(tǒng)計(jì)功能，會(huì)影響科研活動(dòng)的開展。

2 電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 XML技術(shù)

XML屬于結(jié)構(gòu)描述語言，利用簡單嵌套，來表示不同元素之間的關(guān)系，適用于病歷信息存儲(chǔ)。采用XML技術(shù)，為開發(fā)者提供了開放環(huán)境，語義約束包括兩類：

（1）DTD，優(yōu)勢是簡單易用，缺點(diǎn)是功能較少；

（2）Schema，由于功能強(qiáng)大，目前普遍應(yīng)用。

對(duì)于一份XML文檔，利用XSLT文件會(huì)有不同的顯示布局，以滿足不同使用者的需要。

2.2 HL7協(xié)議

HL7協(xié)議，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、器械設(shè)備在數(shù)據(jù)傳輸上的標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)病歷信息、財(cái)務(wù)信息、臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等，進(jìn)行流通和管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交換。在HL7協(xié)議的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的CDA標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)療文檔的標(biāo)記上，能利用XML語言描述病歷內(nèi)容，涉及文本、音頻、圖片等要素，也是醫(yī)療文檔管理的國際標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 DICOM標(biāo)準(zhǔn)

DICOM指的是醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信技術(shù)，對(duì)醫(yī)學(xué)圖像格式進(jìn)行定義，可以滿足數(shù)據(jù)交換的需求，基本覆蓋了醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像的各個(gè)交換要素，例如采集、顯示、傳輸、查詢等，是醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的國際通用標(biāo)準(zhǔn)。

3 電子病歷的未來發(fā)展趨勢

3.1 智能化

電子病歷的智能化，就是具備人機(jī)交互能力，能為臨床決策提供支持。有學(xué)者研發(fā)出一種反饋機(jī)制，基于AdaBoost-SVMsuanfa下，解決了圖像檢索時(shí)上層語義、底層特征之間的矛盾，增強(qiáng)了機(jī)器的自主學(xué)習(xí)能力，不僅圖像檢索效率提高，而且減輕了醫(yī)生的圖像標(biāo)注負(fù)擔(dān)。如此一來，可以分析患者的癥狀特點(diǎn)，通過和患者對(duì)話，利用排除法最終確診疾病類型。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化

電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化，包含兩層含義：一方面，是電子病歷系統(tǒng)的框架和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，國家應(yīng)該制定統(tǒng)一的規(guī)范，有利于電子病歷資源的統(tǒng)籌和整合；另一方面，是患者信息記錄的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)生應(yīng)該使用臨床術(shù)語，全面記錄患者的診療過程。在這個(gè)方面，我國引入了ICD-10、CPT-4、SNOMED-CT等國際標(biāo)準(zhǔn)，并且滿足國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和現(xiàn)狀。在此基礎(chǔ)上，將電子病歷、遠(yuǎn)程醫(yī)療、PACS等相融合，實(shí)現(xiàn)了電子病歷的集成化，有利于管理工作的開展。

3.3 共享性

以區(qū)域化電子病歷系統(tǒng)為例，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，可以實(shí)現(xiàn)患者信息共享，基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下，獲得權(quán)限就能夠了解各項(xiàng)醫(yī)療信息。當(dāng)前電子病歷的共享性，僅僅局限在醫(yī)院內(nèi)部，能方便不同部門、不用科室之間的相互交流，提高醫(yī)療資源的利用效率，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3.4 安全性

電子病歷的安全性，是伴隨著共享性而出現(xiàn)的，當(dāng)前對(duì)于XML電子病歷，主要采用PKI進(jìn)行加密處理。此外，有學(xué)者研發(fā)出基于患者身份密碼的電子病歷保護(hù)技術(shù)，具有成本低、效率高的優(yōu)勢。針對(duì)電子病歷的唯一性，目前采用數(shù)字簽名的形式，并且逐漸開發(fā)出可視化數(shù)字簽名，提高了簽名的辨認(rèn)度。

4 結(jié)語

綜上所述，電子病歷是信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，當(dāng)前我國電子病歷應(yīng)用中，存在的問題主要是法律地位不明確、病歷發(fā)展不平衡、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、應(yīng)用范圍層次低。在未來，電子病歷向著智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、共享性、安全性的方向發(fā)展，有利于醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

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