醫保費用結算系統在醫院醫保管理中的應用

文/俞柏山

為了保證醫療保險結算系統能夠穩定高效地為廣大參保人提供服務，全國各地在建設各自的醫療保險信息系統時，根據不同的管理需求，形成了不同模式的建設思路。本文對現代醫院醫療保險費用結算系統進行了探討。

1 醫保結算系統概述

醫療保險作為社會保險的重要組成部分，由于關系到群眾的健康問題，所以受到的關注度很高。目前很多城市的醫療保險已經實現醫院結算，參保人在醫院就診時，僅需要支付總費用中個人承擔部分，而醫療保險承擔部分由醫院墊付，事后向醫療保險管理機構結算。這個結算過程，是通過醫療保險結算系統完成的。

醫療保險結算系統向醫院提供7*24結算服務，承擔很大規模的運算和存儲任務。所以，在醫療保險各子信息系統中，結算系統的重要性最高，對系統穩定性要求也最高。在國家醫改方案中，提出了"實現與醫療機構信息總系統的對接，方便參保人員就醫，增加醫療服務的透明度。”而醫改方案中提到的這些要求，直接與醫療保險結算系統相關，可見其重要程度。

2 醫保結算系統在醫院管理中的應用

我國各地醫療保險的管理水平差異很大，一般來說我國沿海地區的管理水平較高，內地的水平較低。這主要體現在醫療保險結算系統上，我國沿海地區一般都已經上線運行了實時結算系統，而內地很多地區還沒有使用結算系統。在已上線使用的結算系統中，主要采用 3種建設模式：分時聯網模式，實時聯網模式，混合模式。

2.1 分時聯網模式。

部分地區的醫療保險結算系統，并不要求所有醫院的信息系統與醫保中心實時聯系，而采用分時聯網模式來為醫院提供結算服務。在分時聯網模式中，醫療保險管理機構在每家醫院部署一套獨立的結算子系統單獨為相應的醫院提供服務。

分時聯網模式比較大的優勢是，對每個醫院來說，不需要與醫保中心實時聯網。這就避免了由于醫保中心的網絡故障而導致醫院無法進行結算。但是，為了能夠采用分時聯網模式，對醫療保險管理也提出了額外的要求。首先，結算子系統需要滿足醫院7*24小時結算的要求，所以要求部署結算子系統的服務器比較穩定，且能提供滿足醫院要求的計算能力，一般來說醫院規模越大，要求的計算能力也越大。相比較其他模式，不論是要求醫院自己承擔服務器的費用，還是由當地財政來承擔這筆費用，分時聯網模式要求的服務器性能高，費用也高。其次，因為需要在每家醫院設置獨立的結算子系統，造成維護工作隨著醫院數量的增加而直線上升。同時，結算子系統的復雜程度隨著醫療保險政策和計算規則的復雜化而成倍增加。再次，為了滿足參保人持卡在不同醫院就醫，而不同醫院的結算子系統互相獨立，數據難以實時共享，所以要求參保人所持卡中能夠保存帳戶余額等信息。同時，也要求醫院醫保費用結算中心采購的讀卡器需要具備寫卡功能，這明顯增加了醫保費用結算系統的采購成本以及維護成本。

2.2 實時聯網模式。

在實時聯網模式下，參保人在醫院發生的每次實時結算，都需要與醫保中心聯網進行交易。整個“醫院一醫保中心”體系可以視為是一個巨大的聯網銀行系統，各個醫院就是銀行的ATM機，而醫保中心就是銀行中心。

該模式除了對網絡穩定性的高要求外，實時聯網模式對設置在醫保中心的服務器的性能和穩定性要求也高。首先，服務器要面向全部醫院提供結算服務，對于服務器的性能有很高要求；其次，由于結算服務要7*24 小時無間斷運行，對主機的穩定性要求也很高。因此，許多地區除了采購高性能機組成集群外，還投入資金建立能夠短時間內接替服務的設備中心，同時采取其他手段來保證能夠不間斷提供高可靠性的結算服務。

實時聯網模式相對于分時聯網模式，醫保卡的要求就相對寬松一些。在實時結算時參保人所持的卡只起到類似身份證一樣的身份識別作用，同時，由于實時聯網模式的特點，決定了其全部的醫療保險信息、政策規則和應用系統都部署在醫保中心。所以，在面對醫療保險政策發生變化，而造成相應的數據修改和系統升級時，只需要對中心進行單點升級，而無需像分時聯網模式一樣要升級全部的子系統，帶來了很大的便利性。而近年來，隨者社會保險的不斷發展，也帶來了醫療保險政策的不斷變化，所以能夠方便地對系統進行升級，對現階段的結算系統來說，還是重要的。

2.3 混合模式

由于分時聯網模式和實時聯網模式各有優點和缺點，而部分地區采用了兼顧兩個模式的混合模式。混合模式是在醫院與醫保中心網絡通訊正常，且醫保中心服務器運行正常的情況下，采用實時聯網模式進行結算；而當醫院與醫保中心的網絡發生故障，或者醫保中心服務器發生故障的情況下，采用分時聯網模式進行實時結箅。

采用混合模式可同時擁有分時聯網模式和實時聯網模式的優點。醫保中心可采購比較廉價的服務器來作為中心服務器，也可以視資金狀況決定是否建設設備中心。而醫院與醫保中心的線路也可以只租用單線而不必租用備份線路。而發生故障無法通過實時聯網模式提供服務時，結算系統可切換到分時聯網模式提供服務，待故障修復后再切換回來。

3 結束語

綜上所述，隨著我國醫保覆蓋率的提升，醫保費用結算系統的地位愈來愈重要，安全、便捷的醫保費用結算系統可以最大程度的提升醫院醫保中心運轉效率，對醫保結算系統在醫院管理中的應用進行探討，有助于推動我國醫保體系的健康發展。

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