超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的麻醉效果

江英 葉賢瑞 黃丹慧

[摘要]目的 觀察超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的麻醉效果。方法 選取2015年2月～2016年2月我院收治的83例行上肢手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為傳統組（41例）和超聲組（42例）。兩組患者均行局部麻醉，傳統組患者應用傳統的解剖穿刺定位，超聲組患者在超聲引導下穿刺定位。比較兩組患者的麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、視覺模擬評分（VAS）、術后應用鎮痛藥物例數、不良反應發生率及各分支神經支配區域阻滯情況。結果 超聲組患者的麻醉操作完成時間明顯長于傳統組，感覺、運動阻滯起效時間明顯短于傳統組，VAS評分及不良反應發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的術后鎮痛藥物應用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。超聲組患者的尺神經阻滯程度輕于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的正中神經和橈神經阻滯情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 超聲引導下進行臂叢神經阻滯與傳統解剖定位的方式比較，雖然需要的操作時間更長，但麻醉起效時間更短，對尺神經阻滯效果更好，而且操作更為簡單，不良反應少，費用低，可提高麻醉的有效性、準確性和安全性，具有較高的臨床推廣價值。

[關鍵詞]上肢手術；臂叢神經阻滯；超聲引導；麻醉效果

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0083-04

Anesthetic effect of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery

JIANG Ying1 YE Xian-rui2 HUANG Dan-hui1

1. Department of Ultrasonography， People′s Hospital of Shangli County， Jiangxi Province， Pingxiang 337009， China；

2. Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Shangli County， Jiangxi Province， Pingxiang 337009， China

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery. Methods A total of 83 patients with upper limb surgery who were admitted to our hospital from February 2015 to February 2016 were selected as the research subjects， and they were divided into the traditional group （41 cases） and the ultrasound group （42 cases） according to the random number table method. Local anesthesia was performed in both groups. The traditional group was given traditional anatomical puncture positioning， and the ultrasound group was given ultrasound-guided puncture positioning. The anesthesia operation completion time， sensory block onset time， exercise block onset time， visual analogue scale （VAS）， cases of postoperative anesthetic drugs， rate of adverse reaction and block situation of branch innervation area were compared between the two groups. Results The time of anesthesia operation completion in the ultrasound group was significantly longer than that in the traditional group， the onset time of sensory and motor block were significantly shorter than those in the traditional group， VAS score and the incidence of adverse reactions were significantly lower than those in the traditional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the rate of receiving postoperative analgesic drugs between the two groups （P>0.05）. The degree of ulnar nerve block in the ultrasound group was lighter than that in the traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the median nerve and radial nerve block between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block requires longer time than traditional anatomical positioning， but the onset time of anesthesia is shorter， which is better for ulnar nerve block. Moreover， the operation is simpler， the adverse reactions are less， and the cost is lower. It can improve the effectiveness， accuracy and safety of anesthesia and has a higher clinical promotion value.

[Key words] Upper limb surgery； Brachial plexus block； Ultrasound-guided； Anesthetic effect

臂叢神經阻滯是一種常用的手術麻醉方法，尤其對于手、上臂、前臂、肩部等各種上肢手術[1]。目前臨床常用的臂叢神經阻滯穿刺方法為盲探法，主要是通過臨床操作者以解剖標志為依據進行神經定位，其不僅操作困難，且無法準確找到理想的局麻藥注射位置，導致局麻藥無法在臂叢神經周圍產生最佳擴散效果，從而導致阻滯效果不佳，成功率較低，且并發癥發生率較高，往往需要改變麻醉方法或增加使用輔助藥物[2-3]。近年來，超聲定位技術的應用和發展在臂叢神經阻滯中可實現直視人體解剖結構來實施穿刺，還可對局麻藥分布進行監視，從而大大提高了臂叢神經阻滯的準確性、有效性和安全性[4-5]。本研究選取我院收治的83例行上肢手術患者作為研究對象，旨在探討超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的麻醉效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年2月我院收治的83例行上肢手術患者作為研究對象。納入標準：①患者屬于美國醫師協會麻醉（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②患者無局麻藥物過敏史；③患者或家屬均對本研究知情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并神經系統疾病者；②合并凝血功能障礙者；③穿刺部位存在感染者；④妊娠或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將其分為傳統組（41例）和超聲組（42例），傳統組，男26例，女15例；年齡18～65歲，平均（39.24±7.45）歲；體重43～78 kg，平均（58.06±7.63）kg；ASAⅠ級37例，ASAⅡ級4例。超聲組，男24例，女18例；年齡18～65歲，平均（40.03±8.16）歲；體重43～80 kg，平均（59.22±8.15）kg；ASAⅠ級39例，ASAⅡ級3例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

兩組患者均行局部麻醉，傳統組患者應用傳統的解剖穿刺定位，超聲組患者在超聲引導下穿刺定位。患者行平臥位，去枕，將患肢緊靠軀體，頭偏向健側30°左右，標記出肌間溝徑路，以行臂叢神經阻滯。超聲組患者采用西門子S2000彩色多普勒超聲儀，探頭包裹無菌套，選擇頻率8～10 MHz的高頻線型超聲探頭，使用無菌耦合劑，臂叢神經及其周圍結構通過超聲來確定。肌間溝入路進針采用平面內技術由外側進入，之后在肌間溝內注射局麻藥。超聲探頭掃查自鎖骨上窩開始向頭側進行，或將探頭初始置于鎖骨上約3 cm的頸外靜脈上，前中斜角肌之間數個斜行線性排列的圓形低回聲結構即為臂叢神經根或神經干。鎖骨上入路進針采用平面內技術由外側向內側進入，之后在臂叢神經鞘內注射局麻藥，超聲探頭初始置于鎖骨上窩，并傾斜向尾側，鎖骨下動脈上外側蜂窩狀結構即為集結的臂叢神經。鎖骨下入路進針采用平面內技術由頭側向尾側進入，超聲探頭旁矢狀面放置于鎖骨下、喙突內側，初始掃描深度設為5 cm，包繞腋動脈的蜂窩狀結構分別為臂叢的內、外側束和后束。腋路進針采用平面內技術由外側進入，或采用平面外技術，進針至腋動脈的淺部和內側，超聲探頭與肱骨垂直放置于腋窩胸肌和肱二頭肌交叉處，正中神經、尺神經和橈神經在腋鞘內分散在腋動脈周圍，肌皮神經在喙肱肌內。在超聲探頭的引導下，調整進針角度和深度，使針頭位于臂叢神經后，回抽無血注入10 ml局麻藥，退針至皮下，調節進針角度，使針尖可推至臂叢神經前上方，追加10 ml局麻藥。觀察局麻藥的擴散情況，可在臂叢神經的任何部位追加局麻藥，直至其完全被液性暗區包裹。傳統組患者由麻醉醫師用左手觸摸前斜角肌間隙和中斜角肌間隙，用右手在相當C6水平的位置將穿刺針垂直刺入皮膚中，向前推進，略偏向腳側，直至解除到橫突或出現明顯異物感則停止，之后將針頭固定，回吸觀察是否有腦積液和血液，若無則注射15～25 ml的局麻藥物。兩組患者應用的局麻藥物均為1%利多卡因（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H11022388，規格：10 ml∶0.2 g）和0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H2006 0137，規格：10 ml∶100 mg）的混合液。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、視覺模擬評分（VAS）、術后應用鎮痛藥物例數、不良反應發生率及各分支神經支配區域阻滯情況。應用VAS評價兩組患者的麻醉鎮痛效果[6]，采用針刺法評價兩組患者尺神經、橈神經和正中神經支配的區域痛覺阻滯效果[7]。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者麻醉效果相關指標的比較

超聲組患者的麻醉操作完成時間明顯長于傳統組，感覺、運動阻滯起效時間明顯短于傳統組，VAS評分及不良反應發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的術后鎮痛藥物應用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者各分支神經支配區域阻滯情況的比較

超聲組患者的尺神經阻滯程度輕于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的正中神經和橈神經阻滯情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

隨著超聲神經定位技術的出現和應用，超聲引導下的臂叢神經阻滯使得臂叢神經阻滯定位更為準確、可靠和直觀[8]。超聲引導的方法能夠通過實時圖像對神經進行定位，其可清楚地顯示臂叢神經的準確位置、深度、粗細和周圍臨近組織結構，而且能夠對穿刺針的定位進行準確引導[9]。除此之外，超聲探頭可對針頭的移動和局麻藥物在神經周圍的擴散、包繞情況進行實時跟蹤，使麻醉醫師能夠直接觀察到局麻藥物的擴散，從而及時對穿刺針的位置進行調整，可有效避開重要血管、神經、胸膜，使藥液準確浸潤到神經周圍，大大降低了穿刺的盲目性，使操作更為細致和準確，同時還有效避免了盲目穿刺所引起的局麻藥物中毒、神經損傷、氣胸、血腫、中毒等嚴重并發癥[10-11]。醫用超聲儀的聲波頻率和聲強分別為1～20 MHz和0.01～2000 mW/cm，在該范圍內人體細胞不會受到超聲的影響，而且超聲引導下的臂叢神經阻滯還可應用于意識不清、不合作及因創傷、肥胖、腫瘤等引起解剖變異等的患者中，其應用范圍更廣[12-15]。本研究結果提示，超聲組患者的麻醉操作完成時間明顯長于傳統組，感覺、運動阻滯起效時間明顯短于傳統組，VAS評分及不良反應發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的術后鎮痛藥物應用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。超聲組患者的尺神經阻滯程度輕于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的正中神經和橈神經阻滯情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者麻醉過程中生命體征平穩，均順利度過圍麻醉期，無患者轉為全身麻醉。提示超聲引導技術的應用可顯著提高臂叢神經阻滯的麻醉效果和安全性。但同時由于超聲檢查定位神經是一種較新的技術，因此操作者必須對神經及其周圍的超聲檢查特點、有關解剖變異的知識及相應的聲像標志必須熟悉詳盡地掌握，同時還需要具備熟練的神經阻滯技術。此外，超聲引導雖然能夠準確識別前中斜角肌間隙臂叢神經的各個組成部分，但對神經外膜的識別卻存在一定難度，因此在不知覺的情況下可能會發生將藥物注射至神經外膜的情況，從而引發相應的術后并發癥。超聲引導下臂叢神經阻滯也存在較高的局麻藥物中毒和膈神經阻滯的風險，因此在進行操作時應準確識別臂叢神經，避免將藥物注射至膈神經，并且還要控制好局麻藥物的擴散。

綜上所述，超聲引導下進行臂叢神經阻滯與傳統解剖定位的方式比較，雖然需要的操作時間更長，但麻醉起效時間更短，對尺神經阻滯效果更好，而且操作更為簡單，不良反應少，費用低，可提高麻醉的有效性、準確性和安全性，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：孟慶卿）