CT指導超時間窗腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓療效觀察

廖祥明

[摘要]目的 探討CT指導超時間窗腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓的臨床療效。方法 選取2015年10月～2018年3月我院急診科收治的56例發病時間在6 h內的給予靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為研究對象，依據患者發病至開始用藥時間的長短分為A、B兩組，A組為時間窗內（<4.5 h）溶栓組（30例），B組為超時間窗（4.5～6.0 h）溶栓組（26例），均給予重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）標準劑量靜脈溶栓，B組溶栓前給予多模CT檢查，靜脈溶栓24 h后兩組患者均復查常規頭顱CT，并記錄兩組患者的不同時間節點的NIHSS評分與不良反應。結果 A組患者治療后的NIHSS評分[（3.8±1.8）分]低于治療前[（11.6±3.2）分]，差異有統計學意義（P<0.05）；B組患者治療后的NIHSS評分[（4.5±2.7）分]低于治療前[（13.1±2.3）分]，差異有統計學意義（P<0.05）；A組患者治療后7 d的NIHSS評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 應用多模式CT指導下靜脈超時間窗溶栓能有效增加腦血流灌注，促進神經系統功能缺失的恢復，并且是安全的。

[關鍵詞]重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑；急性缺血性腦卒中；超時間窗

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（c）-0065-03

Efficacy observation of thrombolytic therapy with Alteplase for patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT

LIAO Xiang-ming

Department of Emergency， the Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of thrombolytic therapy with Alteplase for patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT. Methods From October 2015 to March 2018， 56 patients with acute ischemic stroke and reached hospital within 6 hours and received intravenous thrombolysis treated in Department of Emergency of our hospital were selected as the subjects. They were divided into group A and group B by the onset to treatment time. Group A was rt-PA therapy started 0～4.5 h （30 cases）， group B was rt-PA therapy started 4.5～6.0 h （26 cases）. They all received standard dose intravenous rt-PA thrombolytic therapy， the patient of group B received multimodal CT. The patients of the two group patients have a normal CT scan in 24 h after intravenous thrombolysis. The NIHSS score at different time and the adverse effects were recorded. Results The NIHSS scores after intravenous thrombolysis （[3.8±1.8] points） were lower than that before intravenous thrombolysis （[11.6±3.2] points） in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The NIHSS scores after intravenous thrombolysis （[4.5±2.7] points） were lower than that before intravenous thrombolysis （[13.1±2.3] points） in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The NIHSS scores after 7 d treatment in group A was lower than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistical significance in the adverse effects incidence between the two groups. Conclusion Intravenous thrombolysis with rt-PA in patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT can significantly improve the blood perfusion， promote the recovery of neurological function， and is safety.

[Key words] Tissue plasminogen activator； Acute cerebral infarction； Extending thrombolytic time window

腦梗死又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成和腦栓塞，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損[1]。卒中在中國是第二大致死性疾病[2]，患者是否能盡快使梗死血管血流再通，短時間內恢復梗死部位血供，是決定腦梗死治療有效性的最重要影響因素之一。目前重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑靜脈溶栓治療是臨床最常用、最有效的開通血管的方法之一[3]，由于嚴格的治療時間窗限制，靜脈溶栓未能使大部分腦梗死患者受益，我國住院卒中患者靜脈溶栓率僅為1.6%[4]，2008年歐聯盟急性卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）的研究提出3～4.5 h的溶栓治療能顯著改善患者的臨床預后且不增加患者的死亡率，但使用靜脈溶栓獲益的腦卒中人數仍然非常有限。超時間窗可以增加腦梗死患者接受溶栓治療的概率，使更多的腦梗死患者受益。靜脈溶栓主要是腦缺血半暗帶的挽救，時間越長，半暗帶越小[5]，本研究采用多模式CT評估超時間窗（4.5～6 h）患者缺血半暗帶>20%的情況下，進行阿替普酶靜脈溶栓的療效，旨在為臨床延長靜脈溶栓時間窗提供證據。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年3月我院急診科病區收治的56例急性腦梗死靜脈溶栓患者作為研究對象，根據患者發病至開始用藥時間長短分為A、B兩組。A組患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010靜脈溶栓適應癥和禁忌證[6]。B組納入標準：①年齡18～80歲；②經神經科專科醫生診斷為缺血性腦卒中；③在4.5～6 h內使用靜脈溶栓藥物；④首次缺血性腦卒中發作；⑤神經系統功能缺損癥狀至少持續30 min不緩解，藥物溶栓前癥狀無明顯改善，NIHSS評分（美國國立衛生院神經功能缺損評分）為5～25分之間；⑥多模式CT顯示累及低灌注區最大直徑>2 cm；⑦CT血管再灌注成像（CTP）和計算機斷層血管成像原始圖像（CTA-SI）不匹配區域≥20%。排除標準：①有出血傾向或腦出血病史；②CTA-SI異常區域>大腦中動脈供血區的1/3；③不能控制的高血壓或高血糖；④嚴重的肝腎功能不全；⑤CT發現大面積梗死征象；⑥有CT檢查的禁忌證。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

1.2方法

多模式CT采用CTA、CTP和CTA原始序列。阿替普酶（愛通立，勃林格殷格翰，產品批號606641）藥物標準用量：0.9 mg/kg體重（最大劑量90 mg），總劑量的10%靜脈推注（1 min內推完），總劑量的90%劑量靜脈泵入（1 h內泵完），最后用20 ml生理鹽水沖管以保證所有藥物注入患者體內。分別在患者靜脈溶栓前、靜脈溶栓后2 h、24 h和7 d分別進行NIHSS評分，并記錄患者的嚴重不良反應。

1.3觀察指標

①比較患者應用阿替普酶靜脈溶栓后的各個時間段的NIHSS評分，該NIHSS評分根據意識狀態、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙和忽視等幾方面給予評分，評分分數越高，患者神經性系統功能缺損程度越重，表明患者腦卒中病情越重。②比較患者的不良反應。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評分的比較

治療前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后2 h、24 h及7 d， 兩組患者的NIHSS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；A組患者治療后7 d的NIHSS評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者不良反應總發生率的比較

治療后A組共有3例患者出現梗死區域腦出血，不良反應總發生率為10.0%，B組共有2例患者出現梗死區域腦出血，不良反應總發生率為7.6%，所有合并出血轉化患者，其出血均局限于缺血區域。兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.381，P>0.05）。

3討論

靜脈rt-PA溶栓治療是迄今為止國際公認的有效急性腦梗死治療，因出血風險隨著開始用藥時間的延長而不斷增加[7]，各個國家和地區的指南中對溶栓治療時間窗均有嚴格的限制。對于超時間窗的急性腦梗死患者，多模式磁共振及多模式CT指導下溶栓成為一種可選擇的治療方案[8]，但其在指導急性腦梗死靜脈溶栓治療方面的效果和風險尚未得到驗證。多模式MRI檢查需要的時間較長，而延長從發病到治療的時間是引起癥狀性腦出血的獨立危險[9-10]，且很多患者有磁共振檢查禁忌證，多數醫院無急診MRI，因此多模式磁共振指導超時間窗靜脈溶栓難以普及。多模式CT方便、快捷，不耽誤靜脈和動脈溶栓應用的時間且能提供的影像學信息不亞于磁共振而受到越來越多的應用[11]。相關研究顯示，在急性缺血性卒中患者發病6 h內進行阿替普酶靜脈溶栓治療，能很好地增加梗死區域血流及腦組織灌注，有很好的療效和安全性[12]。而用藥時間超過6 h的靜脈溶栓治療效果欠佳，易導致無效灌注及出血轉化。

多模CT 技術包括CT平掃、CTP、CTA原始圖像及CTA，不但可以顯示梗死區域，而且還能夠顯示責任血管病變程度及病變部位腦組織血流灌注情況[13-14]。有研究顯示，CTP對腦梗死患者腦缺血敏感性及特異性分別為93%及98%，且結合CTP 、CTA及CTA-SI，不但可以顯示缺血半暗帶，而且可以顯示責任血管狹窄部位及程度[15]，因此應用多模式CT技術對腦梗死的診斷及治療具有指導意義。

本研究中，所有急性腦梗死患者均采用靜脈阿替普酶標準劑量溶栓治療，取得了很好的臨床療效。患者NIHSS評分經過靜脈溶栓后均有明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），隨著時間的推移，患者的神經系統功能缺失癥狀逐步得到恢復，超時間窗（4.5～6 h）患者靜脈溶栓治療后缺血半暗帶得到挽救，患者神經系統功能缺失癥狀得到恢復，且有一個持續恢復的過程，能有效控制腦梗死患者的進展，對患者的遠期預后亦有一定的改善作用。本研究結果顯示，兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示超時間窗阿替普酶靜脈溶栓治療的不良反應少。

綜上所述，CT指導4.5～6 h內用藥的急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓治療能夠顯著改善患者的血流灌注，改善神經功能缺損，有一定的療效，且不良反應較4.5 h時間窗內的患者無明顯增加，具有較好的安全性。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：閆 佩）