腫瘤標志物檢測是防治腫瘤的重要措施

潘鋒

由解放軍總醫院醫學檢驗中心舉辦的“臨床檢驗新技術新業務國家繼續教育學習班”8月10～12日在北京舉行，來自全國各地檢驗科的專家學者和技術骨干等400余人參加培訓。本次學習班是解放軍總醫院原臨床檢驗、生化、微生物3個檢驗科室合并成立新的醫學檢驗中心后首次舉辦的一次綜合性高水平國家繼續教育項目，多位國內知名專家就檢驗醫學新技術、新業務做了精彩演講。解放軍總醫院醫學檢驗中心生化組組長高艷紅教授介紹了腫瘤標志物相關檢測技術和臨床應用新進展，并強調分析前、分析中、分析后要采取有效的質控方法，保證腫瘤標志物的檢測質量。

有助腫瘤早期診斷

高艷紅首先介紹了我國腫瘤流行病學情況。統計顯示，我國每天約有10 000多人被確診為癌癥，2013年全球新發癌癥病例1409萬人，我國新發癌癥368萬例，約占全球四分之一；中國癌癥發病率為186/10萬，死亡率為109/10萬。2014年的中國城市居民主要疾病死亡人數排名中，惡性腫瘤高居榜首，占27%，心臟病和腦血管病居第二、三位。腫瘤分類統計顯示，2005～2011年，中國男性肺癌發病率最高，其次是胃癌、結直腸癌、肝癌、食道癌、前列腺癌等；2003～2011年，中國女性腫瘤乳腺癌發病率居第一位，其次為肺癌、結直腸癌、甲狀腺癌、胃癌、子宮頸癌，近年來女性甲狀腺癌呈高發趨勢。

高艷紅說，腫瘤仍然是尚未攻克的醫學難題，因此醫學界對腫瘤的研究熱度也一直很高。1978年腫瘤標志物（TM）就已獲得明確定義，即存在于腫瘤細胞內或細胞膜表面，或由腫瘤細胞表達分泌進入血液、其他體液及組織中，或由機體對腫瘤發生免疫反應而產生并進入體液或組織中的物質，其達到一定水平時，能表示腫瘤存在并反映其一定生物特征的生化物質。腫瘤標志物的特點是在健康人體中不存在或不應該大量存在，因此當腫瘤標志物出現或異常增多時，就意味著可能有腫瘤發生。雖然目前有關腫瘤標志物的研究信息量高達30多萬條，但實際臨床應用的腫瘤標志物只有10～20種，解放軍總醫院醫學檢驗中心開展的腫瘤標志物檢測項目有15項，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原125（CA125）、前列腺特異抗原（PSA）等。

高艷紅還介紹說，當受到輻射或其他不利環境因素影響時，人體細胞會發生突變。如果機體免疫系統能夠識別并清除這些突變細胞，就不會發生腫瘤，但如果機體免疫系統無法識別和清除突變細胞，突變細胞將繼續增殖形成腫瘤。當腫瘤只有103大小時，肉眼是無法識別的，當達到109大小時可通過超聲、CT等影像學檢查發現，當腫瘤大小處在103～109之間時，如106大小的腫瘤，就可以通過腫瘤標志物檢測發現。因此，腫瘤標志物升高“早于”臨床影像學檢查，增高的時間“早于”影像學2.2～3.1個月，腫瘤標志物檢測對早期診斷和預防腫瘤具有十分重要的意義。

她表示，腫瘤標志物可以存在于人體組織、血漿或血清中。根據生物學特性，腫瘤標志物可分為腫瘤相關抗原、代謝產物、血清酶、異位激素；根據化學特性，腫瘤標志物可分為胚胎性抗原、糖類、酶類、激素類、基因類等。腫瘤標志物優劣的評估指標包括敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、有效率或準確率、ROC曲線、切入值等。“理想”的腫瘤標志物應存在于體液特別是血液中，易于檢測，其特異性和敏感性都能達到100%。除早期診斷外，腫瘤標志物對臨床腫瘤分期，預后判斷等也有重要意義，腫瘤越大或越晚期，腫瘤標志物濃度就越高；治療前腫瘤標志物濃度越高，則分期越差，生存期越短，預后越差；腫瘤標志物濃度增高或降低與治療效果密切相關，治療后腫瘤標志物濃度下降，腫瘤復發時明顯升高。腫瘤標志物濃度下降與腫瘤標志物半衰期有關，腫瘤標志物半衰期是指腫瘤組織完全切除后，血中腫瘤標志物下降50%的時間，不同腫瘤標志物生物半衰期不同，AFP為4～5天，CA125為4.8天，其意義在于腫瘤切除后可根據腫瘤標志物生物半衰期對療效進行判斷。

臨床應用價值大

高艷紅說，近年來，隨著技術的改進，腫瘤體外診斷方法不斷豐富和多樣化。無癥狀時進行腫瘤標志物檢測有助早期發現腫瘤，CT、核磁、X線攝片、B超等臨床影像學檢查，可用于判斷腫瘤發生部位，通過手術或內鏡獲得疑似病變組織后進行病理學檢查，可明確腫瘤細胞的性質、組織類型、判定腫瘤是惡性或是良性以及評估腫瘤的臨床進展程度，病理學診斷是金標準。另外，EGFR，KRAS等腫瘤分子標志物檢測已開始用于臨床，通過對靶基因位點檢測指導腫瘤靶向藥物個體化治療。

高艷紅接著介紹說，不同的腫瘤標志物和不同的檢測項目具有不同的臨床意義。甲胎蛋白（AFP）用于肝癌、消化道腫瘤肝轉移檢測；癌胚抗原（CEA）用于多種癌癥檢測；糖類抗原125（CA125）用于多種婦科癌癥和消化道良性疾病，如卵巢癌、子宮內膜癌、乳腺癌檢測；糖類抗原19-9（CA19-9）用于多種消化道和婦科癌癥，如胰腺癌、膽管癌、結腸癌、胃癌、肝癌以及黏液性婦科腫瘤等檢測；糖類抗原72-4（CA72-4）用于胃癌、卵巢癌、結直腸癌檢測；糖類抗原15-3（CA15-3）用于乳腺癌、肺癌和多種婦科癌癥檢測；人附睪蛋白4（HE4）是最佳卵巢癌標志物；胃泌素釋放肽前體（ProGRP）用于小細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌等檢測；神經元特異性烯醇化酶（NSE）用于小細胞肺癌尤其是小細胞支氣管癌、神經母細胞瘤等檢測；細胞角質素19片段可用于非小細胞肺癌和多種鱗癌、食管癌、宮頸癌等檢測；前列腺特異抗原（PSA）用于前列腺癌檢測；甲狀腺球蛋白（TG）用于分化型甲狀腺癌檢測。

不同腫瘤有主要腫瘤標志物和次要腫瘤標志物。如肝癌的主要腫瘤標志物是AFP；胰腺癌的主要腫瘤標志物是CA19-9，CA242，次要腫瘤標志物CEA；乳腺癌的主要腫瘤標志物是CA15-3，次要腫瘤標志物CEA；前列腺癌的主要腫瘤標志物是PSA，次要腫瘤標志物fPSA。由于單一腫瘤標志物的敏感性或特異性偏低，不能滿足臨床需求，為提高輔助診斷價值和確定何種腫瘤標志物可作為治療后隨訪監測指標，可合理選擇2～3項敏感性、特異性相對較好的腫瘤標志物進行聯合檢測。如胃癌可同時檢測CEA、CA125、CA19-9、CA72-4，腸癌可同時檢測CEA、CA19-9，乳腺癌可同時檢測CEA、CA125。腫瘤標志物聯合檢測可提高敏感性和特異性，當多項指標都呈增高趨勢時，對進一步明確腫瘤診斷更有意義。

高艷紅說，腫瘤標志物在腫瘤早期診斷、療效評價、臨床分期、隨訪監測、預后判斷、輔助篩查等方面有著廣泛的臨床應用價值，但對腫瘤標志物要動態觀察，結合臨床，綜合分析，不能只根據獨立單一指標的高低做出診斷。高艷紅舉例說，一位50歲長期肝炎肝硬化患者，該高危患者進行AFP檢測發現數值高出正常值200多倍，早期診斷高度提示肝癌，手術切除后證實為肝細胞癌。通過對腫瘤標志物檢測，可對治療效果進行動態監測。當濃度降低至正常或對比治療前下降90%以上，說明治療有效。手術后對該患者手術療效進行了動態腫瘤標志物監測，術后1、3、4周分別測定AFP濃度，AFP數值持續下降，71天時AFP降低至正常值。腫瘤復發或轉移是很常見的，當連續兩次測定值間上升或下降25%，被認為有臨床價值。AFP對腫瘤復發轉移有很好的監測作用。術后第8個月患者復查發現AFP呈10～20倍增高，PTE-CT檢查發現患者左上肺小結節代謝活躍，胸腔鏡取肺結節病理檢測證實為肝癌肺轉移，腫瘤標志物監測及時為臨床提供了腫瘤復發和轉移證據。

結果受多因素影響

高艷紅說，腫瘤標志物實驗室檢測方法從早期的特異凝集反應、沉淀實驗、定量沉淀實驗，發展到酶聯標記技術、化學發光免疫技術，現在是更加先進的電化學發光技術和生物芯片PCR技術等，隨著檢測方法學不斷改進和檢測精度越來越高，也對分析前、分析中、分析后腫瘤標志物的質量保證提出了更高要求。

高艷紅說，腫瘤標志物分析前首先要注意臨床診療措施對結果可能的影響。如對PSA檢測數值高低的判斷，要考慮送標本之前患者是否做過前列腺穿刺等，要結合臨床給出正確判斷。此外，某些藥物會對腫瘤標志物檢測結果產生影響。患者肝腎功能異常也會對一些腫瘤標志物檢測結果產生影響，如肝功能異常，膽道排泄不暢，膽汁淤滯等均可造成CEA和細胞因子等濃度增高，腎功能不良時細胞角質素片段抗原21-1，鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）等可升高。個體生物學因素也會對腫瘤標志物檢測結果產生影響，如在某些長期吸煙者中可見CEA升高，部分婦女在月經期CA125、CA19-9可升高；男性隨著年齡增長可PSA升高，老年人CA19-9、CEA等可升高，女性在妊娠期AFP和CA125等可明顯升高。

腫瘤標志物分析前還要注意臨床標本采集和保存對檢測結果的影響。標本溶血對NSE檢測影響較大，因為紅細胞中存在NSE，標本溶血會導致血中NSE濃度升高。如果實驗室確定是由于溶血造成的NSE升高，需要在檢驗報告中注明。一般認為，腫瘤越大釋放的腫瘤標志物就會越多，濃度也會越高，但有些非分泌型腫瘤雖然表達腫瘤標志物，但不釋放入體液中，所以血清或其他體液中檢測不到。另外，受腫瘤標志物合成速度、釋放速度、腫瘤血供等因素的影響，都會造成腫瘤標志物濃度與腫瘤大小不成比例。

高艷紅說，分析中質量保證要求儀器和試劑標準化，儀器每年都要進行校準，同一項目應在同一臺儀器上檢測，以避免因檢測系統不一致而造成結果偏差，如果同一項目在不同儀器上檢測則要求進行比對，以消除由于儀器間偏差造成對結果的影響。在更換新批號試劑后，應進行新批號試劑與原批號試劑比對。分析中質量保證還要進行正確度、精密度、溯源性等方面的質控。

同時，分析中質量保證要排除干擾因素、攜帶污染影響等。首先是HooK效應，如果檢測標本抗原濃度過高，反而會抑制免疫反應，造成腫瘤標志物血清學水平降低，因此腫瘤標志物檢測范圍應涵蓋多個數量級，檢測方案應避免HooK效應干擾，對可能出現HooK效應的測試應進行2個稀釋濃度的檢測。對疑似攜帶污染的標本，無論何時出現高濃度測試結果均應進行再次檢查確認，并結合臨床診斷進行審核。測試試劑中如含有可與抗體反應的IgG抗體，則會導致樣本檢測的高值或低值，出現嗜異性抗體干擾患者血清現象，往往是由于患者接受了相關治療所致，最簡單的確認方法是使用其他方法對樣本進行重復檢測。

高艷紅介紹了分析后結果報告應該注意的幾個問題。一是腫瘤標志物的參考值范圍，不同標本如血液、尿液等應有不同的參考值設置，不同地區人群、方法、試劑應建立自己的實驗室參考值范圍。目前腫瘤標志物參考范圍是根據正常人來設定的，但大多數患者腫瘤標志物的個體正常水平是未知的且波動較大，可低于參考范圍，也可高于參考范圍上限值，并且患者腫瘤標志物水平在治療前、中、后各階段含量也是變化的，因此建議建立患者自身的基線參考值，繪制腫瘤標志物含量變化曲線圖，以患者經初次治療有效后的腫瘤標志物水平作為特殊的“個體參考值”，作為進一步療效判斷和復發監測時的基礎值。

合理解釋結果

高艷紅說，一般來說，腫瘤標志物濃度與腫瘤的大小和臨床分期之間存在一定關聯，但各期腫瘤的腫瘤標志物濃度變化范圍較寬，有相互重疊，此外如果一個大的腫瘤崩解了，血清中雖然腫瘤標志物水平會很高，但腫瘤反而很小，因此，不能根據腫瘤標志物濃度高低來判斷腫瘤的臨床分期和大小。除少數AFP、PSA等個別腫瘤標志物對器官定位有一定價值外，絕大多數腫瘤標志物器官特異性不強，腫瘤標志物不能用于對腫瘤的絕對定位。當檢測結果在排除方法誤差后上升或下降25%時被認為有臨床意義，但應對測定結果升高的標本復查。鑒于腫瘤標志物對指導臨床診療的特殊性，如果檢驗方法學調整、試劑升級、參考值改變要及時與臨床交流和溝通，以免造成誤判，保證對腫瘤標志物檢測結果給出合理解釋。

美國臨床腫瘤協會（ASCO）、美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）、歐洲腫瘤標志物專家組（EGTM）、美國臨床生化協會（NACB）、國際臨床化學和實驗室醫學聯盟（IFCC）、美國臨床和實驗室標準化研究院（CLSI）等都出臺了腫瘤標志物權威診斷指南和臨床檢測標準。多個指南明確具有器官特異性的腫瘤標志物可用于高風險人群篩查，如對60歲以上、有家族史，長期慢性乙型肝炎或腫瘤高發區等高危人群，AFP可用于原發性肝癌篩查。如果篩查得到腫瘤標志物陽性結果，則需復查以排除假陽性，生理情況、藥物使用、不良生活習慣、儀器試劑因素等均可導致出現假陽性；如果復查仍然為陽性，對輕度升高者要持續動態監測，如果腫瘤標志物持續性升高或多指標聯合篩查持續升高，則提示發生惡性腫瘤概率相對較高，應盡快進行影像學檢查和細胞病理學檢查。對于陰性篩查結果，要結合家族史等綜合檢查進行判斷。

高艷紅最后強調說，腫瘤標志物并非腫瘤細胞所特有，也可以出現在胚胎組織或良性疾病組織中；腫瘤標志物升高并不意味著就罹患腫瘤。由于受到特異性和敏感性限制，腫瘤標志物單項指標升高不能作為獨立確診腫瘤依據，還需結合臨床、影像學、病理學等做出綜合判斷。

專家簡介

高艷紅，女，副教授，副主任醫師，醫學博士，碩士生導師，解放軍總醫院醫學檢驗中心生化組組長，國家公派訪問學者；兼任全國質量監管重點產品檢驗方法標準化技術委員會委員，解放軍第十屆醫學科學技術委員會委員等職。長期從事腫瘤等重大疾病的實驗室早期預警和診斷研究，先后承擔和參與國家“863”課題，國家科技支撐計劃項目，國家自然科學基金青年基金資助課題，軍隊中醫藥科研專項課題等研究工作；獲國家、北京市和軍隊科技進步獎二等獎各1項目，發表論文30余篇，參與編寫專著3部。