血管內治療顱內動脈瘤的影像學及臨床預后分析

馬向科 楊 陽

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科， 北京 100020；2.蘇黎世大學醫院神經外科，瑞士蘇黎世 8091)

顱內動脈瘤是腦血管疾病中致死率、致殘率最高的疾病之一[1-2]。隨著血管內介入材料和治療技術的提高，血管內治療已成為顱內動脈瘤的重要治療方法，并被各診療指南所推薦。但動脈瘤復發及其出現的合并癥等問題仍是臨床醫師面臨的重大難題[3-4]。因此，本研究回顧性分析顱內動脈瘤行血管內治療患者的臨床資料，探討明確影響動脈瘤復發及臨床預后的危險因素，以期指導臨床工作，降低患者的致殘率和致死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析了2011年1月至2016年12月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科行血管內治療的91例顱內動脈瘤患者的臨床資料。臨床資料完整及已完成數字減影血管造影隨訪的患者被納入研究。患者一般資料、既往史、動脈瘤特征和手術、隨訪資料被收集。

1.2 治療過程

所有患者在插管全身麻醉(以下簡稱全麻)下進行，選用股動脈穿刺入路留置動脈鞘。路圖圖像透視下微導管成功到位動脈瘤囊內合適位置，可解脫彈簧圈盡可能完全致密填塞動脈瘤。對于一些寬頸、復雜動脈瘤，為了防止彈簧圈脫出動脈瘤外，需使用支架或球囊輔助栓塞治療。球囊輔助技術更適用蛛網膜下腔出血急性期復雜動脈瘤患者。支架輔助技術需使用另外一套微管釋放合適的支架。使用支架的未破裂動脈瘤術前需連續口服拜阿司匹林100 mg和波立維75 mg 3 d，而對于出血患者術前2 h口服負荷量拜阿司匹林300 mg，波立維300 mg。根據患者手術具體情況，雙抗治療至少持續到術后3個月，然后拜阿司匹林長期服用。

1.3 結果評價

大動脈瘤定義為動脈瘤>10 mm[5],寬頸動脈瘤定義為瘤頸>4 mm或瘤體/頸比(瘤深/瘤頸)<2[6]。影像學評價分為術后即刻影像和隨訪影像。術后即刻影像評價使用Raymond score(RS)評分，分為完全閉塞、瘤頸殘余和瘤體顯影。隨訪影像評價分為：穩定(動脈瘤閉塞率無變化)、改善(與術后結果相比，動脈瘤頸或體部充盈減少)和再通(動脈瘤頸部或體部充盈增大)。臨床預后評價使用改良Rankin Scale評分系統(modified Rankin Scale scores, mRS)，良好臨床預后定義為：術后mRS-術前mRS≤0，反之，不良預后>0。腦缺血和腦出血合并癥事件被詳細記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般情況

91例顱內動脈瘤患者中，男性36例，女性55例，平均年齡(45.9±11.1)歲。前循環動脈瘤81例，后循環動脈瘤10例。動脈瘤直徑(5.7±2.6)mm。瘤頸(4.1±1.7)mm。破裂動脈瘤58例(63.7%)，其中Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ 9例。單純彈簧圈栓塞48例。球囊輔助28例。支架輔助15例。患者及動脈瘤特征的臨床資料詳見表1。

表1 患者及動脈瘤臨床資料Tab.1 Patients and aneurysm characteristics (n=91)

2.2 影像學結果

術后即刻影像：RS1 50例(54.9%)，RS2 26例(28.6%)，RS3 15例(16.5%)。影像學隨訪平均11個月，13例(14.3%)患者改善，68例(74.7%)穩定，10例(11.0%)再通。Cox回歸分析顯示動脈瘤破裂史、大動脈瘤及寬頸動脈瘤是影響復發的危險因素。在復發的10例患者中，5例行再次血管內治療，2例行開顱動脈瘤夾閉術。總再治療率7.7%。動脈瘤復發危險因素Cox回歸分析結果詳見表2、3。

2.3 臨床預后

臨床預后隨訪結果顯示良好預后80例(87.9%)。按動脈瘤破裂狀態分層分析顯示，未破裂和Hunt-Hess Ⅰ-Ⅲ級動脈瘤良好預后率92.7%，Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級動脈瘤良好預后率44.4%。Cox回歸分析結果顯示高Hunt-Hess評分是預測不良愈合的獨立危險因素。動脈瘤臨床預后危險因素Cox回歸分析結果詳見表4、5。

表2 影響動脈瘤術后復發單因素生存分析(Kaplan-Meier法)Tab.2 Results of Kaplan-Meier analysis indicating risk factors of aneurysm recurrence n(%)

表3 Cox回歸多因素模型分析動脈瘤復發相關的危險因素Tab.3 Results of Cox regression analysis indicating risk factors of aneurysm recurrence

2.4 手術相關合并癥

單純彈簧圈栓塞術組總合并癥率10.4%(5/48)，而血管重建組(支架或球囊輔助)總體合并癥率16.3%(7/43)。梗死事件發生率9例，其中單純栓塞組4例，血管重建組5例。術中動脈瘤破裂者3例，單純栓塞組1例，血管重建組2例，支架組破裂的1例死亡。單純彈簧圈栓塞與血管重建術兩組比較，在腦缺血和破裂事件發生上差異無統計學意義。

表4 影響動脈瘤臨床預后的單因素生存分析(Kaplan-Meier法)Tab.4 Results of Kaplan-Meier regression analysis indicating risk factors of clinical outcome n(%)

表5 Cox回歸多因素模型分析與臨床預后相關的危險因素Tab.5 Results of Cox regression analysis indicating risk factors of clinical outcome

3 討論

自國際蛛網膜下腔出血動脈瘤實驗(International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)結果公布以來，大量臨床試驗[7]證明血管內治療技術是顱內動脈瘤的有效治療方式。但其存在的術后高復發率仍是臨床醫師面臨的重大難題之一[8-9]。血管內栓塞治療后復發是指完全栓塞術后患者瘤體或者瘤頸部分出現再通，以及部分栓塞患者術后出現殘頸、殘腔擴大的現象。本研究顯示大的或寬頸動脈瘤是影響復發的危險因素。Ding等[10]在彈性酶誘導形成的兔子動脈瘤模型中分析了動脈瘤體積與栓塞術后動脈瘤治愈的關系。顯示小動脈瘤腔內血栓更易完全機化，并且小動脈瘤內皮細胞和新生內膜組織更易增生，進而依靠瘤頸的內膜化起到修復載瘤動脈的作用。

對于動脈瘤破裂狀態與復發關系目前仍存在不同的看法[11-12]。本研究及其他一些研究[11]顯示，顱內動脈瘤破裂病史是血管內介入治療術后復發的危險因素，破裂動脈瘤術后容易復發考慮可能與急性出血狀態不易完全致密栓塞有關。另外也有部分研究[12]顯示，動脈瘤的破裂狀態與術后復發風險無相關性。

一些研究[13-16]顯示，使用支架或球囊輔助治療的動脈瘤可獲得更低的復發率，這是由于它們為復雜動脈瘤栓塞提供了更好的支撐，從而獲得更致密的填塞。另外，支架還可以促進動脈瘤頸部的內皮化，從而通過血流重塑逐漸地促進動脈瘤閉塞。然而本研究未發現治療方式與動脈瘤復發之間存在的相關性，分析顯示本組中支架或球囊常用于復雜動脈瘤(大或者寬頸動脈瘤)， 而如前所述這些因素正是動脈瘤復發的危險因素，所以這里可能存在一定的選擇性偏倚，支架或球囊輔助治療對動脈瘤復發率的影響可能被低估。進而需要多中心、大樣本量、長期隨訪的研究，從而獲得更準確的結果。

以往研究[7]顯示，與外科夾閉術比較，血管內治療可明顯改善患者術后1年的臨床預后。本研究在影響臨床預后的Cox回歸分析中顯示，年齡與預后無統計學相關，而入院時高Hunt-Hess評分則是其影響臨床預后的獨立危險因素，未破裂或低Hunt-Hess評分(Ⅰ～Ⅲ)的患者臨床良好預后優于高Hunt-Hess評分(Ⅳ～Ⅴ)患者。這也提示在動脈瘤患者選擇治療時，Hunt-Hess評分仍是重要的考慮指標之一[17-20]。對于癥狀性未破裂動脈瘤和低Hunt-Hess評分動脈瘤患者，瘤血管內栓塞治療可作為首先考慮的治療方式，而高Hunt-Hess評分則具有高病死率及殘疾率，治療需特別謹慎。

腦缺血和腦出血事件的發生是血管內治療最常見且最危險的合并癥[21-23]。本研究中腦梗死事件發生率與多數研究相似。治療方式在梗死事件發生率上差異雖無統計學意義，但筆者仍發現更高比例的梗死事件出現在支架組，這可能與支架表面血小板的聚集和激活以及血管內雙微導管的使用有關。另外，有研究[6]顯示支架常用于寬頸或低瘤/頸比的動脈瘤患者中，而這種復雜動脈瘤本身也是預測合并癥發生的危險因素。本研究中動脈瘤破裂3例，其中1例死亡(支架輔助治療)。急性期的支架輔助治療的確存在一些棘手問題，此例患者死亡可能正是由于抗凝、抗血小板治療影響瘤內血栓形成及繼發的難以控制的出血導致。兩項前瞻性多中心隊列研究，關于未破裂動脈瘤研究((the Analysis of Treatment by Endovascular Approach of Nonruptured Aneurysms study; ATENA)[24]和破裂動脈瘤研究(Clinical and Anatomic Results in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms; CLARITY)[25]結果顯示,球囊輔助栓塞治療破裂動脈瘤與單純彈簧圈栓塞比較，球囊輔助治療具有同樣的安全性和更好的影像學結果。所以筆者在臨床中更廣泛地將球囊輔助用于破裂的復雜動脈瘤治療中，以期達到更高的閉塞率和安全性。