孕婦嚴重產后出血原因及搶救措施分析

劉艷伶 紀立平

產后出血是一種危及母嬰安全的嚴重并發癥，近年越來越受到產科工作者的重視，雖然產后出血造成的孕產婦死亡已經逐漸呈下降趨勢，但每年仍會發生因產后出血造成的孕產婦死亡。本文探討嚴重產后出血發生原因的及搶救措施，進一步提高臨床救治水平，降低孕產婦死亡。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2017年8月本院分娩產婦中發生嚴重產后出血77例（觀察組），年齡22～42歲，孕次5-1次，產次1～2次，孕周27+2周-40+2周。選擇2013年7月至2015年11月本院分娩發生嚴重產后出血55例作為對照組，年齡23～38歲，孕次6-1次，產次1～2次，孕周27周～41+1周，兩組孕婦一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。嚴重產后出血診斷根據2014年我國產后出血診治指南。

1.2 產后出血測量方法 （1）稱重法：將分娩后所用敷料稱重減去分娩前敷料重量，為失血量（血液比重為1.05g=1ml），容積法：用專用的產后接血容器，將所收集的血用量杯測量。但會受到羊水污染的影響。剖宮產術中負壓吸引器吸凈羊水后記錄，然后收集血，兩者之差近似為出血量。（2）休克指數法：休克指數：心率/收縮壓，根據休克指數判斷出血量。（3）血紅蛋白值測定，血紅蛋白下降10g/L，失血量為400～500ml但是在出血早期，因血液濃縮，尚不能準確及時反映出血量，臨床上應根據產婦的血壓、脈搏、尿量、休克指數等幾種方法綜合評估。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件。計數資料采用例數（n）百分數（%）表示，組間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發生嚴重產后出血的高危因素 見表1。

表1 嚴重產后出血發生高危因素（n）

2.2 嚴重產后出血的出血量及輸血情況比較 見表2。

表2 嚴重產后出血的出血量及輸血情況比較［n（%）］

3 討論

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，短時間即可發生大量出血而導致失血性休克、DIC、切除子宮的可能，乃至危及生命。目前，我國的專家出臺了產后出血管理指南，已有效減少了產后出血的發生，但仍是我國孕產婦死亡的主要原因，不容忽視。

據統計，剖宮產術中出血明顯多于自然分娩，而瘢痕子宮手術多于初次手術，術中粘連程度不確定，無法進行術前評估，加之胎盤粘連、植入、前置胎盤等增加手術風險。妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，內皮損傷及局部缺血。全身各系統各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡［1］。可造成腦、腎臟、心臟及肝臟等重要臟器的嚴重損傷，病情變化快。隨著生育年齡增加也增加了妊娠期高血壓疾病的發生，妊娠期高血壓疾病也可能發生胎盤早剝，產后出血風險增加，可以相互影響。妊娠期糖尿病是常見的妊娠合并癥，也是發生嚴重產后出血的重要因素，對母兒危害大，妊娠期糖尿病發生微小血管病變，使微小血管內皮細胞增厚和管腔變窄，導致組織供血不足。應加強孕期管理、合理飲食、體重合理增長，降低妊娠期糖尿病發生率，隨之巨大兒的發生率逐漸下降，妊娠期糖尿病孕婦過胖或體重指數過大是發生巨大兒的重要危險因素［2］，也反映了妊娠期糖尿病和巨大兒之間存在一定的相關性。

嚴重產后出血不僅有其基礎的病生理的發生發展過程，也與臨床上及手術中的不良干預有關。針對不同原因給予相應的防范措施有著積極的意義。據報道，在孕產婦死亡中，因嚴重產后出血導致死亡病例中90%可通過積極治療予以避免［3］。制定產后出血搶救流程，做好一、二、三級預警機制。子宮收縮乏力引起的產后出血，按摩子宮，并配合宮縮劑的應用，縮宮素、卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇等藥物的應用，無效，可考慮止血藥物，氨甲環酸的使用。上述方法不佳，可根據病情選擇手術方法，B-Lynch捆綁子宮止血、宮腔填塞止血、宮腔水囊放置壓迫止血、子宮動脈上下行支結扎等方法，最常用的為B-lynch 縫合，適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血以及子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者［4］。胎盤因素的處理，盡量等待自然剝離，如活動性出血可行人工剝離胎盤術，胎盤殘留需手或器械清理，動作輕柔，切忌盲目操作。發生凝血功能障礙需要輸血及凝血因子，試產失敗中轉手術也會造成宮縮乏力且會造成子宮切口的撕裂引起產后出血，為此，加強產程監測，早期識別難產征兆至關重要，需有經驗醫生參加手術，嚴重產后出血經過保守治療無效，需要子宮切除挽救生命，根據醫院醫療條件決定，因地制宜靈活掌握。子宮切除術是治療難治性產后出血的最后手段，對于需要立即控制子宮出血以避免死亡的產婦，不應延遲進行子宮切除術［5］。

總之，嚴重產后出血病因復雜，相互影響，互為因果，二胎政策全面放開后，高齡孕產婦的增加，對于產科醫生是一個挑戰，我們要為廣大孕產婦保駕護航，就要提高警惕，重視產后出血，從孕前抓起，加強孕期保健，促進自然分娩，降低剖宮產率，有效防治產后出血，盡量避免向嚴重產后出血發展，盡可能保留生育功能，保障母嬰安全。