政策工具視角下十年醫改政策對“三醫聯動”作用的文本量化分析

胡志民　劉曉曦　謝宇

[摘要] 始于2009年的新醫改強調注重“三醫聯動”改革，本文從政策工具和“三醫聯動”的三個體系維度對醫改十年來的53項國家層面醫改政策進行了文本量化分析。結果顯示了供給面、環境面和需求面政策工具的使用情況及其演變特點，并初步分析了政策工具與“三醫聯動”體系的作用關系。本研究從政策工具視角探討醫改十年來政策的發展變化路徑，并探討了醫改政策作用于“三醫聯動”的三個體系的情況，為下一步醫改深入推進提供了有益參考。

[關鍵詞] 醫改政策；政策工具；三醫聯動；政策分析

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0166-06

Textual quantitative analysis of healthcare reform policies on role of joint reform of medical service， medication and medical assurance in past ten years from perspective of policy tools

HU Zhimin LIU Xiaoxi XIE Yu

Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] The new healthcare reform， which began in 2009， emphasizes on the joint reform of medical service， medication and medical assurance. This paper makes a textual quantitative analysis of 53 national-level healthcare reform policies in the past 10 years from both the perspectives of policy tools and three system dimensions of "three-medicine linkage". The results show the usage and evolution of policy tools in the aspects of supply， environment and demand， and preliminarily analyze the relationship between policy tools and the "three medicine linkage" system. From the perspective of policy tools， this study explores the path of development and change of healthcare reform policies in the past 10 years， and analyzes the effect of healthcare reform policies on the three systems of "three medical linkage" and the linkage relationship between the systems， which provides a useful reference for the further promotion of health care reform.

[Key words] Healthcare reform policies； Policy tool； Three-medicine linkage； Policy analysis

2018年是新醫改推進的第十年。2009年3月，以中共中央、國務院公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》為標志，新一輪醫改正式啟動。新醫改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標，和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。為實現上述目標，中央及地方各級政府出臺了大量政策文件，為推進深化醫改提供了有力的政策保障。然而，醫改是一項宏大而復雜的系統工程，衛生健康事業發展不平衡不充分問題依然突出[1-2]，需要在遵循醫藥衛生事業改革發展內在規律的基礎上，不斷結合實際情況采取科學合理的政策措施。對以往政策進行系統分析，有助于理解和把握新醫改的發展路徑，發現政策制定中可能存在的不足，為后續醫改政策的出臺、調整和完善提供參考依據。為此，本研究從政策工具視角深入分析醫改十年來政策的發展變化情況，并探討政府如何有目的地運用政策工具來推動“三醫聯動”，以期為下一步醫改深入推進提供有益參考。

1 相關概念界定

1.1 “三醫聯動”

概括地說，新醫改包括醫療衛生體制改革、醫療保障制度改革和醫藥流通體制改革。通常所說的“三醫”是指“醫療、醫保和醫藥”，基本涵蓋了醫療衛生服務系統的主要內容，同時也涉及醫改的主要方面[3]。這里面有兩層內涵：一是從組織機構角度講，“醫療”是指公立醫療機構，“醫保”是指醫保基金籌集、管理和使用機構，“醫藥”是指基本醫療藥品的生產和流通機構；二是從功能角度講，“醫療”是指公立醫療機構提供的基本醫療服務，“醫保”是指基本醫療保障，“醫藥”是指基本醫療藥品（進入醫保目錄的藥品）的生產和流通[4]。本文所指的“三醫”內涵，是其組織機構角度與功能角度的整合體系，“三醫聯動”實際上是醫療、醫保和醫藥3個體系間的改革聯動，彼此間相互關聯、互動、依存、影響與制約。

1.2 政策工具

政策由理念變為現實必須依靠各種政策工具，政策是政府通過對各種政策工具的設計、組織搭配及運用而形成的[5]。政策工具是指公共政策主體為實現公共政策目標所能采用的各種手段的總稱，是聯系政策目標和政策執行之間的橋梁[6]。

按照政策工具的作用意圖和方式，本文將政策工具分為供給面、環境面和需求面三大類[7]，其中供給面政策工具主要是指政府直接投資、人力、科技、教育、培訓、基礎設施等相關要素的供給；環境面政策工具指政府通過稅費、金融、知識產權保障、法規管制等方式來間接影響的環境因素；而需求面政策工具是指政府以直接采購產品和服務，拉動市場和公眾需求，以貿易管制降低風險等。綜合來看，供給面政策工具表現為推動力，需求面政策工具表現為拉動力，而環境面政策工則具體現為間接影響作用[8-9]。

2 政策文本分析方法

2.1 政策的收集、整理及分析單元

醫改是具有頂層設計的、由中央和國家層面直接推動的一項重大改革；地方政策通常是對國家層面政策的延續。因此，為把握好國家層面政策對于醫改的推動作用，有效控制政策研究邊界，本研究僅關注國家層面的政策文件。按照公開性、權威性以及相關性原則，本研究的全部政策樣本全部來源于公開的數據資料，主要包括中央政府網站、發展改革委網站、衛生健康委網站、人力資源社會保障部網站和財政部網站等有關醫改的政策文件，除國務院發文外，強調多部委聯合簽發的政策文件。通過整理和遴選，本文確定了與新醫改密切相關的53項國家層面政策文件為研究樣本并將其編號。詳見表2。這里需要說明的一點是，對于國務院制定的年度醫改工作安排類文件，考慮到此類文件是對出臺政策落實中的任務分工，為避免重復累計，本研究未納入其中。

本文對政策文本進行分析的基本單元是政策條款。對遴選出的53份政策文本內容按照“政策編號-章號-條款號”進行編號。例如，F36-5表示編號為F36的政策文本的第5條；F42-3-4表示編號為F42的政策文本的第3條的第4款細則。

2.2 內容編碼分析

本文對我國新醫改的53項國家層面政策文本按照14種政策工具和“三醫聯動”的三個體系進行編碼。如果同一政策條款中使用了多種政策工具，則對使用的政策工具都予以標注，并對該條款中每項政策工具所作用的“三醫聯動”中的某個體系進行記錄。

為保障數據分析的信度，編碼分析工作先由本文作者各自進行，然后再進行核對，對有異議的地方進行討論達成一致。基于上述兩個維度的編碼分析，本文統計出53項政策文本中總計使用政策工具1456次，統計結果詳見表3。

3 研究結果與分析

3.1 不同政策工具的使用情況

總的來看，供給面、環境面和需求面政策工具的使用比例依次為34.9%、57.5%和7.6%。環境面政策工具占比一半以上。14項政策工具中使用頻率最高的5項政策工具依次是環境面的“政策性策略”（424次）、“法規管制”（264次）和供給面的“教育培訓”（142次）“、基礎設施建設”（106）和“直接投資”（98次）。

政策工具“政策性策略”的使用主要包括以下方面：①鼓勵類。如“大力發展”“鼓勵和引導”“積極發展”等；農村醫療衛生服務體系建設、商業保險產品開發、社會資本發展醫療衛生事業等宏觀調控政策有許多鼓勵性的政策內容。②規劃類。如強化區域衛生規劃，公立醫院建設規模限定，全科醫師數量、參保率、人均補助標準等目標規劃，在政策文件中有許多該類表述。③號召引導類。如推進醫藥衛生科技進步、加強醫藥人才隊伍建設、加快推進基本醫療衛生立法、引導非公立醫院健康發展等。這種指引性的表達對深化醫改、引領方向等方面有重要作用。④政府部門分工協作類。政策的實施保障部分都強調了相關部門要按照職責分工、完善協調機制以確保政策的貫徹實施。

政策工具“法規管制”的內容主要包括醫療衛生監管、醫療保障監管、藥品監管等。“三醫聯動”中的“醫療”“醫保”和“醫藥”體系都離不開政府強有力的監管。如F16《人力資源社會保障部財政部衛生部關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》對醫療保險基金的有效使用和風險防范進行要求；F44《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》強調完善醫療衛生服務標準和質量評價體系；F27《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》和F34《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》分別對藥品價格監管和采購方式進行了重點規范。“法規管制”政策工具的大量使用一方面體現了政府在推進醫改中的主導作用和監管職責；另一方面則說明“三醫聯動”中的任何一個體系都關乎人的切身利益和生命健康，必須嚴格管理。

“教育培訓”這一政策工具包括了對人員培養、培訓以及技術指導、應用等。新醫改強調落實“保基本、強基層、建機制”的要求，通過改革優化資源配置，建立分級診療制度，其關鍵是建立起全科醫師制度，培養起一批合格的全科醫師隊伍，做好居民健康“守門人”。因此，關于全科醫生制度、分級診療、公立醫院改革等的政策文件中，大量使用該政策工具。可見，在醫改中，醫務人員這支隊伍是非常重要的因素，關系著醫改的成效。

“基礎設施建設”和“直接投資”位居政策工具使用的第四、五位，同樣體現了“保基本、強基層、建機制”的醫改總要求。醫改十年來，基層醫療衛生機構實行標準化建設，基礎設施和條件得到了明顯改善，基層醫療衛生服務能力不斷提升；政府落實投入責任，提供公立醫院基本建設和大型設備購置費用、重點學科發展經費、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等；同時加大財政投入力度，提高人均補助標準，構建起世界最大的基本醫保網，信息化建設水平不斷提高，基本醫保全國聯網和異地就醫結算工作加快推進。這些都離不開“基礎設施建設”和“直接投資”這兩項政策工具的廣泛使用。

3.2 政策工具使用隨時間的變化情況

醫改十年來，各年份新出臺國家層面政策文件數量具有一定的波動性（圖2）。從出臺政策文件來看，每年新出臺的國家層面政策文件數量平均在5份左右，其中前期的2012年為6份，2015年達到峰值12份，其后的2017年為7份。2012年和2017年分別為黨的十八大和十九大召開之年，2015年為國家“十二五規劃”收關之年。因此，可以看出：國家的政治活動和關鍵時間節點與國家層面醫改政策的出臺具有一定的關聯性，由此不難理解上述年份國家層面推出的醫改相關政策相對較多。

從例年政策工具使用情況來看（圖3），無論哪個年份，環境面政策工具使用均占有較大比例，表明為醫改營造良好環境是我國醫改政策的重點內容。環境面政策工具占比在新醫改前期不斷增加，后期基本保持在相對較高水平，可能是新醫改前期的目標規劃類文件較多，因此環境面政策工具占比增加；而后國家通過法規管制、稅費金融支持手段等不斷完善醫改環境，使政策逐步得到貫徹實施，因而環境面政策工具仍保持相對較高水平。供給面政策工具占比在新醫改的前4年使用較多，之后略有下降并保持相對穩定水平，可能與新醫改推行前期無論是人力、物力和財力均需要投入較多有關，至后期則下降并穩定在一定水平。需求面政策工具所占比例總體呈現逐漸增長趨勢，這符合“政策積累法則”[10]，即效果相對較弱的政策會導致政策制定者進一步修正規范或者形成一些更加嚴厲的執行方法。隨著醫改的深入推進，對供方投入及規范占政策的主體，而對需方的引導和約束仍有較大空間。總的來看，醫改十年來，國家總體上在積極營造環境氛圍和條件的前提下，重點從供給面發力，推動供給側結構性改革與調整，同時拉動內需。醫改政策著力點呈現出從環境面到供給面、再到需求面的逐漸完善。

3.3 政策工具在“三醫聯動”體系的應用情況

圖4展示了政策工具在“三醫聯動”體系的應用及隨時間的變化情況。①政策對“三醫聯動”中的三個體系作用的強度不同。相比較而言，十年來政策對醫療體系的作用次數明顯多于對醫保體系和醫藥體系。由此可以反映出醫療體系是整個醫改當中的重中之重，尤其是公立醫院改革是醫改的重點和難點，從政策使用的頻度也不難看出這一點。②政策對“三醫聯動”的三個體系作用具有波動性。2015年其波動幅度較大，這與該年新出臺的政策較多有密切關系；同時，這也反映出每年政策對“三醫聯動”中的三個體系作用在不斷調整和變化。③理想的“三醫聯動”中，政策對其中的三個體系作用應協同，曲線上應表現為趨勢相同或相近。但從該曲線上看似乎表現不明顯，一方面說明新出臺政策在推動三個體系聯動方面可能還不太均衡；另一方面或許是由于政策的作用具有一定的滯后性所致。

4 討論與結論

實現國民健康需要全面深化醫藥衛生體制改革，理清醫療、醫保及醫藥之間的關系，提出解決“三醫聯動”改革難題的政策措施與政策工具[11]。對于醫療、醫保和醫藥三者的關系和地位，學者們有不同認識。一些研究認為，醫保是“三醫聯動”改革的核心，是連接醫療服務供方與需方的紐帶，處于“三醫聯動”改革中的核心和關鍵地位[12-14]；另一些研究認為，醫改要實現醫療服務領域的有效競爭[15]，公立醫院改革決定著新醫改的成敗[16]；還有研究認為[17-18]，醫藥在醫改中處于舉足輕重的地位，是“三醫聯動”改革的癥結所在。這些研究基本都是理論層面的探討與分析，總體上缺乏政策回顧性分析作為支撐。

本研究通過政策工具和“三醫聯動”體系兩個維度綜合考慮了醫改十年來的政策手段和階段性目的，初步揭示了醫改政策的發展變化路徑，并量化分析探討了醫改政策工具作用于“三醫聯動”的三個體系的情況。研究發現：①三類政策工具中，環境面政策工具的使用最為頻繁；環境面的“政策性策略”“法規管制”和供給面的“教育培訓”“基礎設施建設”和“直接投資”政策工具使用居多。②隨著新醫改的深入，所使用的政策工具呈現出環境面和供給面趨于穩定、而需求面趨于增多的勢頭。③國家層面政策對新醫改“三醫聯動”的作用對醫療體系較為集中。這從側面印證了推進“三醫”聯動改革就是要抓住醫療這個“牛鼻子”與“關鍵點”的說法[19]。此外，從政策著力點看，政策對“三醫聯動”中的三個體系作用的協同性不夠明顯。

根據以上研究結果，提出政策建議如下：①針對政策工具“政策性策略”的大量使用，還應增加更多細化的實施步驟、具體措施和具體要求等操作性內容。②政策的著力點應該從供給面到環境面到需求面不斷完善。③要注意政策工具的使用要與“三醫聯動”協同配合。“三醫”既有共性，又各有特性，各有其內在規律和發展邏輯，不能用一種辦法或一種方式去解決醫療、醫保、醫藥的所有問題。應該各司其職，同向著力，才能實現改革目標[20]。因此，建議政策出臺要充分考慮“三醫聯動”，既要堅持統籌協調又要注意分類指導，強化各體系的微觀聯動性。

本研究不足之處在于只針對國家層面的政策文件。在醫改實踐中，各地方政策都相應出臺了實施文件，而且有些政策措施是先行先試、帶有探索性和創新性的，這在本研究的政策分析中未能得以體現。故本研究對“三醫聯動”的分析可能具有一定的片面性，還需進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] 陳永正，李珊珊，黃瀅.中國醫改的幾個理論問題[J].財經科學，2018（1）：76-88.

[2] 翟曉輝，劉俊峰，褚湜婧，等.大型公立醫院在醫改攻堅期的問題探索[J].中國衛生經濟，2017，36（6）：53-54.

[3] 王一琳，方鵬騫.關于醫療聯合體與“三醫聯動”關系的思考[J].中國醫院管理，2018，38（5）：4-6.

[4] 劉靜，曾渝，毛宗福，等.三明市公立醫院“三醫聯動”綜合改革模式再探討[J].中國醫院管理，2017，37（2）：9-12.

[5] Flanagan K，Uyarra E，Laranja M. Reconceptualising the “policy mix” for innovation [J]. Research Policy，2011，40（5）：702-713.

[6] 韋彩玲，楊臣.政策工具理論的研究狀況及其在我國的應用前景——以國內外文獻為研究對象[J].江西社會科學，2012（8）：230-235.

[7] Rothwell R，Zegveld W. Industrial Innovation and Public Policy：Preparing for the 1980s and 1990s [M]. London：Frances Printer，1981.

[8] 謝青，田志龍.創新政策如何推動我國新能源汽車產業的發展——基于政策工具與創新價值鏈的政策文本分析[J].科學學與科學技術管理，2015，36（6）：3-14.

[9] 周京艷，張惠娜，黃裕榮，等.政策工具視角下我國大數據政策的文本量化分析[J].情報探索，2016（12）：7-16.

[10] 黃偉.試析政策工具研究的發展階段及主題領域[J].國家行政學院學報，2008（9）：24-30.

[11] 高和榮.以醫療為中心的“三醫”聯動改革：路徑與策略[J].南京社會科學，2018（7）：65-71.

[12] 劉繼同，陳育德.“一個制度、多種標準”與全民性基本醫療保險制度框架[J].人文雜志，2006（3）：133-140.

[13] 顧昕.全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示[J].東岳論叢，2011，32（10）：25-31.

[14] 仇雨臨.醫保與“三醫”聯動：紐帶、杠桿和調控閥[J].探索，2017（5）：65-71.

[15] 郝模.論三項改革聯動和公立醫院管理體制改革[J].中華醫院管理雜志，2002，18（1）：4-11.

[16] 李玲，陳秋霖，江宇.中國醫改：社會發展的轉折[J].開放時代，2012（9）：34-43.

[17] 王東進.關于我國藥品價格改革的幾點認識與思考[J].價格理論與實踐，2015（8）：5-6.

[18] 房信剛，呂軍，石慧敏.“藥品回扣”是中國醫改難題的癥結所在[J].醫學與哲學，2015，36（6）：75-77.

[19] 高和榮.以醫療為中心的“三醫”聯動改革：路徑與策略[J].南京社會科學，2018（7）：65-71.

[20] 翟紹果.“三醫”聯動的邏輯、機制與路徑[J].探索，2017（5）：78-83.

（收稿日期：2018-08-30 本文編輯：蘇 暢）