循證藥學(xué)在醫(yī)院臨床藥學(xué)實踐中的運用

萬君　崔潔

[摘要] 本文介紹了循證藥學(xué)的基本概念、證據(jù)分級以及實施方法，并系統(tǒng)論述了其在臨床藥學(xué)各主要環(huán)節(jié)中的應(yīng)用價值，包括臨床用藥干預(yù)工作、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作、藥學(xué)咨詢服務(wù)及藥物經(jīng)濟學(xué)評價等方面的應(yīng)用情況，說明循證藥學(xué)思想能夠突破傳統(tǒng)藥學(xué)方法的局限性，優(yōu)化傳統(tǒng)的藥學(xué)實踐，較為客觀科學(xué)地解決藥學(xué)問題，是今后藥學(xué)工作發(fā)展的必然趨勢。本文旨在為臨床藥師更好地熟悉和掌握循證藥學(xué)基本思想和方法提供一定的參考與指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 循證藥學(xué)；臨床藥學(xué)；用藥干預(yù)；藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；藥物咨詢；藥物經(jīng)濟學(xué)

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0164-04

[Abstract] This paper introduces the basic concepts， evidence classification and implementation methods of evidence-based pharmacy， and elaborates its application value in clinical pharmacy， including clinical drug intervention， adverse drug reaction monitoring， pharmacy counseling service and pharmacoeconomics. The evidence-based pharmacy thought can break through the limitations of traditional pharmacy methods， optimize the pharmacy practice， solve problems of pharmacy more objectively and scientifically， which is the inevitable trend of the future development of pharmacy. The purpose of this paper is to provide a reference and guidance for the clinical pharmacists to better understand and master the basic ideas and methods of evidence-based pharmacy.

[Key words] Evidence-based pharmacy； Clinical pharmacy； Medication intervention； Adverse drug reaction monitoring； Drug Counseling； Pharmacoeconomics

循證藥學(xué)（evidence-based pharmacy，EBP）是循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）在藥學(xué)領(lǐng)域的重要拓展與延伸，是貫穿于整個藥學(xué)實踐與藥學(xué)研究工作中的重要決策方法[1]。在藥學(xué)實踐中，以證據(jù)為基礎(chǔ)的藥物治療不僅為患者提供了有效的藥學(xué)服務(wù)，也使得最好最新的研究結(jié)果得到進(jìn)一步驗證。EBM的實施主要涉及4個連續(xù)步驟：首先是根據(jù)臨床問題制訂明確的目標(biāo)；其次是在文獻(xiàn)中尋找相關(guān)證據(jù)；再次是批判性地評價當(dāng)前研究的有效性；最后將這些發(fā)現(xiàn)用于臨床決策。目前，越來越多的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和科研工作者正在提倡和運用EBP，其思想已深入到臨床藥學(xué)實踐中的各個環(huán)節(jié)，對提高臨床用藥合理性與科學(xué)性，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

1 循證藥學(xué)概述及證據(jù)的分級

20世紀(jì)90年代，加拿大Gordon Guyatt教授等成立的循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA雜志上發(fā)表論文，首次提及“循證醫(yī)學(xué)”一詞的概念和內(nèi)涵，標(biāo)志著EBM的誕生[2]。

EBM最初的工作重點是教育臨床醫(yī)生理解和使用已發(fā)表的文獻(xiàn)以優(yōu)化臨床護理和系統(tǒng)評價。經(jīng)過20多年迅猛崛起與發(fā)展，其醫(yī)學(xué)理念已深入到醫(yī)藥衛(wèi)生各個領(lǐng)域[3]，并由此衍生出了EBP、循證護理學(xué)、循證精神衛(wèi)生學(xué)、循證口腔醫(yī)學(xué)、循證保健學(xué)等多個分支學(xué)科，其核心思想是準(zhǔn)確地評價所獲得的研究證據(jù)，并結(jié)合個人長期的專業(yè)技能和專家豐富的臨床經(jīng)驗從而選擇最佳治療方案[4]。

作為EBM在藥學(xué)領(lǐng)域的一個分支，EBP最早由Etmisnan等學(xué)者提出，用于指導(dǎo)臨床合理用藥[5]。EBP的概念主要包含兩方面的內(nèi)容：一是系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，獲得藥物安全性、有效性、經(jīng)濟性等相關(guān)信息，并對藥物研究的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評價，評估其在制訂和完善合理用藥方案中的作用，將其作為臨床藥物治療的決策依據(jù)；二是在獲得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行新藥研發(fā)，即如何正確搜集和利用文獻(xiàn)查找證據(jù)，判斷研究報告中可能存在的偏倚，使用科學(xué)的評價方法將證據(jù)運用到科學(xué)合理的給藥決策中來[6]。

EBM認(rèn)識論原則主要分為三點：一是并非所有證據(jù)都是同等的，醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)以現(xiàn)有的最佳證據(jù)為基礎(chǔ)。二是應(yīng)該對證據(jù)的整體進(jìn)行評價，而不是選擇有利于某一特定主張的證據(jù)。三是臨床決策需要考慮患者的價值觀和偏好[7]。

EBM從一開始便開發(fā)了用于評估證據(jù)質(zhì)量的模式，反映出證據(jù)質(zhì)量越高、越真實，其診斷測試預(yù)估、預(yù)后和健康干預(yù)的效果就越好。這些等級證據(jù)集中在臨床研究的設(shè)計上，并且相對簡單。隨著后期的發(fā)展，藥物的安全性和療效評價研究證據(jù)更為合理。到2002年，已有上百個用于評估醫(yī)學(xué)研究證據(jù)質(zhì)量的系統(tǒng)。盡管這些證據(jù)評估系統(tǒng)日趨完善，但依然存在不足或缺陷。在實施EBP的過程中，運用較多的是按照證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級評分表對證據(jù)進(jìn)行評級[8]。

通過找出臨床藥學(xué)實踐中的不合理問題、尋求循證證據(jù)支持、評價和分析藥學(xué)依據(jù)以及證據(jù)的應(yīng)用和效果評價等全面的EBP干預(yù)，可以及時有效地針對藥學(xué)問題做出指導(dǎo)。目前，EBP在臨床合理用藥及個體化給藥方案、藥物不良反應(yīng)評價、藥學(xué)信息咨詢、藥物經(jīng)濟學(xué)評價、新藥準(zhǔn)入、藥房管理等醫(yī)院藥學(xué)各個環(huán)節(jié)中都發(fā)揮了重要作用。

2 循證藥學(xué)在臨床用藥干預(yù)中的應(yīng)用

臨床用藥干預(yù)是藥學(xué)工作的重要部分，是新形勢下藥學(xué)工作從傳統(tǒng)藥品調(diào)劑和藥品供應(yīng)向臨床一線服務(wù)的重要體現(xiàn)，是臨床藥師服務(wù)價值的重要提升。將EBP的思想和方法引入到臨床藥學(xué)實踐過程中，形成循證實踐和臨床藥學(xué)實踐的完美結(jié)合，有助于臨床用藥干預(yù)工作的高效進(jìn)行。通過運用EBP，藥師可將搜集獲得的最佳證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，運用于臨床用藥干預(yù)全過程，從而建立一套遵循EBP原則、臨床療效與綜合分析相結(jié)合、以促進(jìn)臨床合理用藥為目標(biāo)的規(guī)范化體系，較好地彌補臨床實踐的不足[9]。EBP干預(yù)措施主要有確定用藥問題、查找證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和效果評價等步驟。

2.1 確定臨床用藥問題

從藥物的安全、有效和經(jīng)濟三原則出發(fā)，對臨床實際用藥情況進(jìn)行綜合分析，查找不合理用藥現(xiàn)象，確定需要實施的干預(yù)措施。在尋找臨床不合理用藥的樣本的過程中，可按照PICO-S的循證模式，結(jié)合患者實際病情和特殊治療的需求，提出相應(yīng)的用藥問題并制訂出相應(yīng)的干預(yù)措施[10]。

2.2 查找證據(jù)

根據(jù)已確定的用藥問題和即將實施的干預(yù)措施，有目的、有針對性地搜集相關(guān)文獻(xiàn)和資料。包括系統(tǒng)性檢索近年來的原始研究論文、專家共識和經(jīng)檢驗評價過的相關(guān)文獻(xiàn)等，并從中篩選出最貼近患者實際病情和用藥干預(yù)措施的文獻(xiàn)資料。若用藥方案不明確，還需結(jié)合患者實際病情，依照相關(guān)文獻(xiàn)資料制訂出一套合理的給藥方案[11]。

2.3 評價證據(jù)

EBP對合理用藥研究證據(jù)的評價體系按照強弱可依次分為Meta分析、樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果、有對照組作對比但未采取隨機分組的實驗結(jié)果、未設(shè)置對照組對比的實驗結(jié)果和個案報告及臨床事例等類型的描述性研究證據(jù)五個等級[12]。一旦規(guī)定的藥物方案或干預(yù)措施應(yīng)用于患者的實際治療過程中后，就可以對其中一個問題進(jìn)行全面和系統(tǒng)的評估。最終按照證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出最有效最合理的用藥依據(jù)供臨床使用，并結(jié)合統(tǒng)計學(xué)方法對結(jié)果進(jìn)行解釋和說明。

2.4 證據(jù)的應(yīng)用

根據(jù)患者實際用藥情況，將經(jīng)過系統(tǒng)分析和綜合評價后的證據(jù)應(yīng)用于患者。將具有嚴(yán)謹(jǐn)說服力的循證證據(jù)提供給醫(yī)護人員，并向患者進(jìn)行解釋，闡明觀點，得到其認(rèn)可與配合。充分發(fā)揮藥師在臨床用藥干預(yù)中的積極作用是EBP應(yīng)用于臨床藥學(xué)實踐的最終目的[13]。

2.5 效果評價

詳細(xì)記錄以EBP模式干預(yù)臨床用藥的全過程，并將前后結(jié)果進(jìn)行對比，以客觀公正的態(tài)度進(jìn)行效果評價，總結(jié)用藥經(jīng)驗并為今后臨床給藥提供參照。

將EBP的思想貫穿于臨床用藥整個過程，有目的、有針對性地實施用藥干預(yù)，為更好地開展臨床藥學(xué)奠定了理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，也為臨床用藥干預(yù)指明了發(fā)展方向。

3 循證藥學(xué)在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的運用

藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測是指連續(xù)、系統(tǒng)地收集ADR信息，并對收集到的結(jié)果進(jìn)行分析和評價的過程。藥師或醫(yī)生可通過報告中的信息及時處理ADR，最大限度地保障臨床用藥安全。此外，監(jiān)測到的ADR統(tǒng)計信號可為藥物安全性和有效性評價提供參考，并對潛在或未知的ADR的發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)。目前ADR監(jiān)測工作已發(fā)展到藥物警戒[14]。世界衛(wèi)生組織將藥物警戒定義為“與檢測、評估、理解和預(yù)防不良反應(yīng)或任何其他與藥物有關(guān)的問題及有關(guān)的科學(xué)和活動”[15]。這些“藥物相關(guān)問題”包括ADR，醫(yī)源性藥物相關(guān)原因引起的意外傷害或并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長、致殘或死亡等事件。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段的不斷突破和信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，新的流行病學(xué)研究方法不斷涌現(xiàn)。有關(guān)報道顯示法國每年有高達(dá)12.3萬例患者向其全科醫(yī)生提供ADR[16]，歐洲患兒或老人因ADR造成急診就診的比例更高[17]。上市后通過藥物警戒活動可對藥物安全性進(jìn)行監(jiān)測，包括自發(fā)報告和進(jìn)行前瞻性隊列研究或回顧性數(shù)據(jù)庫挖掘，長時間隨訪，擴大監(jiān)測范圍，對ADR檢測提供有價值的手段，量化和盡可能減少、降低醫(yī)療成本和醫(yī)療風(fēng)險。

藥物流行病學(xué)的發(fā)展使ADR的評價方法和手段更加多元化。利用大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)來發(fā)現(xiàn)未知的ADR知識是目前比較熱門的臨床大數(shù)據(jù)利用研究趨勢，而已知的ADR知識對于預(yù)測未知的ADR又具有很好的輔助作用，兩者相互促進(jìn)，推動ADR監(jiān)測工作的高效提升[18]。有研究表明，在臨床上應(yīng)用EBP可有效降低ADR影響和持續(xù)時間，對改善癥狀、提高治療效果以及治愈率具有很大的意義[19]。嚴(yán)格按照文獻(xiàn)源及數(shù)據(jù)篩選證據(jù)，評價證據(jù)并將循證結(jié)果運用ADR處理過程中的步驟不但能有效提高臨床藥學(xué)的實踐性和科學(xué)性，也更加有效地實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)配性。

EBM證據(jù)主要是循證應(yīng)用中總結(jié)前人經(jīng)驗的二次文獻(xiàn)，經(jīng)過了質(zhì)量篩選和分析，因此結(jié)論可信度高。臨床藥師在處理ADR中，可根據(jù)所檢索的高級別的循證證據(jù)分析，同時結(jié)合患者具體不良反應(yīng)癥狀來解決和評價臨床問題，協(xié)同醫(yī)生制訂個體合理用藥方案和用藥監(jiān)測，充分發(fā)揮臨床藥師在治療團隊中的作用[20]。近年來，EBP在處理抗腫瘤、抗風(fēng)濕藥物、中藥注射劑等ADR中具有大量實例。

總之，EBP已滲透到ADR監(jiān)測過程中的發(fā)現(xiàn)、處理、上報等各個環(huán)節(jié)。將EBP的思想引入到ADR監(jiān)測中，有助于提高研究效率，加強ADR監(jiān)測和用藥安全性監(jiān)測，權(quán)衡用藥風(fēng)險和禁忌證，對于保障公眾合理用藥十分必要。

4 循證藥學(xué)在藥學(xué)咨詢中的運用

隨著醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)護人員和患者向藥學(xué)人員咨詢用藥方面的問題也越來越多。以往的藥學(xué)信息咨詢主要集中在用法用量、用藥禁忌、注意事項等用藥交待和處方分析等方面，而這些藥學(xué)信息咨詢工作的開展范圍比較窄，不能夠很好地促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的提升，也難以滿足醫(yī)務(wù)人員對用藥方案咨詢的需求。因此，臨床藥學(xué)信息咨詢工作的廣泛有效開展和藥師服務(wù)質(zhì)量水平的整體提升成為當(dāng)前醫(yī)院亟待解決的問題。

在臨床醫(yī)療過程中，不斷會有藥學(xué)相關(guān)問題出現(xiàn)，需要臨床藥師發(fā)揮作用，提供相關(guān)信息并作出合理解答。因此除了需要對患者病情、用藥情況、相關(guān)檢查和檢驗結(jié)果進(jìn)行觀察和記錄外，還需要對比較新穎的、重要的問題進(jìn)行思考和相關(guān)資料的收集，以便于更好地解決問題，使患者更加規(guī)范合理地使用藥物，也有助于EBP模式的實施[21]。

運用EBP模式進(jìn)行藥物咨詢工作，首先是搜集資料信息，進(jìn)行分析評價。藥師需要對醫(yī)護人員或患者提出的問題進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄和統(tǒng)計，對臨床藥物使用過程中存在的問題進(jìn)行分類和提煉，并有針對性地進(jìn)行資料和證據(jù)的搜集。搜集到的資料必須進(jìn)行可靠性和準(zhǔn)確性評價后方可使用。經(jīng)過問題的提出和匯總、EBP資料和證據(jù)的搜集與整理、分析和評價之后，可將所獲得的信息資料和證據(jù)形成文件或報告，并附帶藥師建議，整理以后通過書面或文檔的形式呈現(xiàn)給患者或醫(yī)護人員。

臨床用藥問題的發(fā)現(xiàn)和提出、咨詢信息的提煉、相關(guān)文獻(xiàn)的整理與評價、證據(jù)的及時反饋等各環(huán)節(jié)均需要明確的分工和有效的組織協(xié)調(diào)。結(jié)論合理、科學(xué)優(yōu)化的EBP方式在藥學(xué)信息咨詢工作中合理應(yīng)用，不僅能大幅度提升醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，還能有效解決實際問題[22]。

5 循證藥學(xué)在藥物經(jīng)濟學(xué)中的運用

從廣義上講，藥物經(jīng)濟學(xué)可以定義為醫(yī)療保健系統(tǒng)或整個社會所付出的藥品成本和產(chǎn)生效果的描述和分析，其目標(biāo)是確定藥物的真正價值，以證明其在臨床實踐中的應(yīng)用。

藥物經(jīng)濟學(xué)的獨特之處在于它不僅量化了藥物治療的經(jīng)濟，也是人文醫(yī)學(xué)和臨床結(jié)果。為此，必須考慮政策制訂者、付款人、醫(yī)生以及最重要的患者的觀點。隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和國家政策的出臺，藥物經(jīng)濟學(xué)在藥品占比的控制、醫(yī)院藥事管理、藥品研發(fā)、基本藥物的遴選、臨床合理用藥的指導(dǎo)、ADR監(jiān)測等醫(yī)院藥學(xué)諸多方面有著廣泛的應(yīng)用[23]。

在臨床實踐中，常常會受到這些藥物經(jīng)濟決策的影響，醫(yī)院也采取了一系列的控制措施。但這些策略用于成本控制的同時，難免給許多醫(yī)生和患者帶來治療上的障礙。除了臨床實踐，研究也受到經(jīng)濟學(xué)的影響。將EBP與藥物經(jīng)濟學(xué)有機結(jié)合，不僅有助于利用循證原則進(jìn)行資料的收集、評價和篩選，也有助于利用數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)高效率數(shù)據(jù)管理模式的施行，從而降低治療成本，促進(jìn)臨床藥學(xué)實踐工作得到不斷完善和提升。

利用數(shù)據(jù)庫中文獻(xiàn)來評價藥物，避免了臨床試驗的復(fù)雜性，且節(jié)省了大量的人力、物力、財力，進(jìn)一步避免了資源的不必要浪費。需要注意的是，在數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的系統(tǒng)性綜述或Meta分析時，得到的結(jié)果往往是兩種藥物的直接對比，而缺乏多種藥物間相互比較的Meta分析，所以在分析安全性和有效性時需要專門制訂相關(guān)的間接比較標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多方面的間接對比，并根據(jù)需要將文獻(xiàn)分配給每種藥物[24]。而目前我國面臨專業(yè)數(shù)據(jù)庫較少、文獻(xiàn)質(zhì)量相對偏低、信息可靠性不強等困難[25]。此外，藥物經(jīng)濟學(xué)成本計算復(fù)雜，指標(biāo)不夠統(tǒng)一，基于EBP的系統(tǒng)性評價法也沒有將患者的依從性以及其精神方面的效果與成本考慮在內(nèi)，以上種種因素使得這些方法存在一定的局限性。

盡管EBP在藥物經(jīng)濟學(xué)運用過程中存在某些不足，需要進(jìn)一步完善和提高，但將兩者有機結(jié)合，根據(jù)EBP原則進(jìn)行藥物經(jīng)濟學(xué)研究，通過資料收集、評價開展更多的高質(zhì)量藥物經(jīng)濟學(xué)評價，以獲得最可靠的藥物經(jīng)濟學(xué)實驗結(jié)果和最佳方案正受到藥事管理人員的關(guān)注和重視[26]。

6 小結(jié)與展望

EBP為臨床實踐提供了新的思想和新的決策方法，并可運用于臨床藥學(xué)實踐中的各個環(huán)節(jié)，對臨床藥學(xué)的發(fā)展和完善起到了一定的完善和推動作用，同時對該學(xué)科本身的發(fā)展也起到助推作用。在醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展過程中，尤其是在當(dāng)前醫(yī)療模式和藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型過程中，我們更應(yīng)該重視EBP的科學(xué)運用，從而提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。綜上所述，EBP思想在指導(dǎo)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作、促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展中具有實際的運用價值，是今后藥學(xué)工作發(fā)展的必然趨勢，有望在今后的臨床藥學(xué)實踐中得到進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張虹.循證醫(yī)學(xué)理論在我院藥學(xué)工作中的實踐應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（36）：168-170.

[2] Schoemaker CG，Smulders YM. The forgotten capitulation of evidence-based medicine [J]. Ned Tijdschr Geneeskd，2015，159：A9249.

[3] Karimian Z，Kojuri J，Sagheb MM，et al. Comparison of residents′ approaches to clinical decisions before and after the implementation of Evidence Based Medicine course [J]. J Adv Med Educ Prof，2014，2（4）：170-175.

[4] 李建勛，吳遂旺.循證藥學(xué)的概念及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（30）：65-66.

[5] 李磊，陳小陸.循證藥學(xué)與循證藥學(xué)臨床實踐分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2014（z2）：494.

[6] 劉美欣，陳曦.循證藥學(xué)原理在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用[J].天津藥學(xué)，2014，26（1）：56-59.

[7] Djulbegovic B，Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine：a quarter century on [J]. Lancet，2017，390（10092）：415-423.

[8] Nachega JB. Guidelines for improving entry into and retention in care and antiretroviral adherence for persons with HIV： evidence-based recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care panel [J]. Ann Intern Med，2012，156（11）：817-833.

[9] 姚永新.基于循證藥學(xué)的臨床用藥干預(yù)[J].宜春學(xué)院學(xué)報，2014，36（3）：86-87.

[10] Gim S. Contemporary approaches for evidence-based pharmacotherapy [J]. J Pharm Pract，2013，26（2）：95-102.

[11] Jeffries M，Phipps D，Howard RL，et al. Understanding the implementation and adoption of an information technology intervention to support medicine optimisation in primary care：qualitative study using strong structuration theory [J]. BMJ Open，2017，7（5）：e014810.

[12] Amanatkar HR，Chibnall JT，Seo BW，et al. Impact of exogenous testosterone on mood：a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials [J]. Ann Clin Psychiatry，2014，26（1）：19-32.

[13] 馬安翠.基于循證藥學(xué)在臨床用藥干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（19）：112-113.

[14] 張程亮，高萍，趙麗，等.中國藥品不良反應(yīng)信息通報15年回顧分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2016，25（11）：698-703.

[15] WHO Essential Medicines and Pharmaceutical Policies Department. The safety of medicines in public health programmes -- pharmacovigilance：an essential tool [Z]. 2006.

[16] Lacoste-Roussillon C，Pouyanne P，Haramburu F，et al. Incidence of serious adverse drug reactions in general practice：A prospective study [J]. Clin Pharmacol Ther，2001，69（6）：458-462.

[17] Sultana J，Cutroneo P，Trifirò G. Clinical and economic burden of adverse drug reactions [J]. J Pharmacol Pharmacother，2013，4（Suppl1）：S73-S77.

[18] 葛彩霞，張寅升，陳維紅，等.藥物不良反應(yīng)知識庫的建設(shè)以及統(tǒng)計分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（9）：765-769.

[19] 俞華.循證藥學(xué)對藥劑不良反應(yīng)的應(yīng)用價值[J].醫(yī)藥前沿，2012（36）：360-361.

[20] 陳岷，馬進(jìn)，童榮生，等.循證藥學(xué)在處理腫瘤患者藥物不良反應(yīng)中的應(yīng)用[J].藥物流行病學(xué)雜志，2013，22（8）：426-428.

[21] 白慧東，范小陽，蔣玉鳳.運用循證藥學(xué)方式開展藥學(xué)信息咨詢的工作體會[J].中國藥師，2011，14（10）：1506-1508.

[22] 譚麗華.觀察運用循證藥學(xué)方式開展藥學(xué)信息咨詢的應(yīng)用效果[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（36）：76，78.

[23] 官海靜，岳曉萌，吳久鴻.中國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的應(yīng)用與挑戰(zhàn)[J].中國藥學(xué)雜志，2017，52（13）：1188-1193.

[24] Cameron C，Coyle D，Richter T，et al. Systematic review and network meta-analysis comparing antithrombotic agents for the prevention of stroke and major bleeding in patients with atrial fibrillation [J]. BMJ Open，2014，4（6）：e004301.

[25] 王小藝，王英，馮曉遠(yuǎn)，等.我國藥物經(jīng)濟學(xué)研究質(zhì)量評價指標(biāo)體系的初步遴選[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2016，11（9）：17-20.

[26] 龔金紅，杜沈鎣熒，劉廣軍，等.血管活性藥物治療肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血的循證藥物經(jīng)濟學(xué)評價[J].中國藥房，2017，28（2）：152-157.

（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：張瑜杰）