基層門急診救治“三無”患者的現狀與分析

廖生武　譚碧慧　陳保安　王鳳娥

[摘要] 在基層“三無”患者的門急診醫療中，基層醫療機構較好地承擔了道義，踐行了責任，實行了有效的救治。主要存在的問題是醫療欠費的困擾、制度機制的缺位和專業救治過程的尷尬。解決這些問題的基本策略包括接受社會工作的介入，健全基層門急診“三無人員”救治的社會組織，加強基層門急診“三無人員”救治的輿論宣傳，建立基層門急診“三無人員”救治的制度機制，全面提高基層門急診“三無人員”救治工作的質量和水平。

[關鍵詞] 三無人員；門急診救治；社會工作

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0155-05

[Abstract] In "three noes" patients emergency medical treatment， medical institutions can assume the moral responsibility， practice， implementation of the effective treatment. The main problems are medical arrears problems， and lack of professional treatment of the system of embarrassment. The basic strategy to solve these problems include accepting social work in perfect "three noes persons" treatment of social organization， to strengthen the "three noes persons" treatment of publicity， the establishment of system of "three noes persons" treatment， improve the quality and level of treatment work of "three noes persons".

[Key words] Three noes persons； Outpatient and emergency treatment； Social work

隨著我國經濟結構轉型和城鎮化進程的加快，人口流動越來越頻繁，各級醫院收治的“三無”患者也日益增多，長久以來，救治“三無”患者都被醫院看作是最棘手的問題。作為弱勢群體，其醫療救助問題，也越來越受到社會各界的廣泛重視。現階段，我國政府在“三無”患者醫療救治中已經制訂了一些政策，但仍然沒有形成一套完善的制度機制。通過分析“三無人員”在基層門急診救治的現狀，探討社會工作介入的策略，找到解決問題的方法，健全弱勢群體醫療救助制度體系，構建一種以政府為主導，社會力量共同參與的制度機制，從而提高醫院的工作效率，提升醫院服務質量，進而維護社會的和諧穩定和發展。

1 “三無人員”概念的內涵與外延

對于“三無人員”，站在不同的角度和視野，會得出不同的理解和釋義。有人將“三無人員”理解為城市“三無人員”，鄉村地區的類似人員則被認為是“五保”供養對象。這種理解顯然忽視了當下城鄉人口的動態性和高度流動性，城市中來自農村的非戶籍人已經占有相當大的比例。這樣理解“三無人員”不利于實際操作。有人從醫療救治的角度，將“三無人員”定義為無具體身份、無責任機構或人員、無搶救治療費用的人員，或稱“三無”患者。這種理解有失偏頗，也不夠準確嚴謹，“無具體身份”這一表述就很不確切。有人還將門急診“三無人員”更加具體地定義為無親友陪同、突發急癥導致無意識或意識不清又無法聯系或者來不及聯系家屬的需急救的患者[1]。這種認識看似專業，實則失之語境狹窄，過于實用。按照這一定義去理解，會將一些實際上并非“三無人員”的患者納入其中，無利于問題的研究。綜合各方面的觀點，筆者認為，“三無人員”應該是符合民政部門收養條件的無生活來源、無勞動能力、無法定撫養義務人或法定撫養義務人喪失勞動能力，無正常經濟來源而無力撫養的公民。“三無人員”在緊急情況下接受醫療救治時可稱為“三無”患者。“三無”患者的主要來源有以下幾個方面：交通事故受傷的患者；突發事件發生后被送往醫院的受傷患者；醫院通過“120”電話后接收的急救患者。這些人中有的既無家屬陪同，也無法提交醫療費用，有的連身份及住址都無法確認[2]。本著人道主義和職業道德，醫院必須組織醫生對“三無”患者進行積極救治。“三無人員”這種特殊的社會群體的特殊性質，在救治過程中必然生發出許多不同于一般患者以外的種種問題。“三無人員”救治發生在醫院，牽涉的范圍卻是整個社會，問題的解決當然也必須站在全局的高度，依靠全社會的力量，通過社會工作多方面的介入，得到社會各方面的合作協同。“三無人員”在基層門急診救治情況是當前基層醫療機構、各級醫院乃至社會面臨的重要課題。

2 “三無人員”救治的現狀與問題

“三無人員”是弱勢群體，是全社會特別是民政部門應該格外關注的對象。他們在生老病死中存在著許多矛盾和問題，以醫療救治方面更為直接和突出。生命健康是公民的基本權利，也是“三無人員”的基本權利。救死扶傷是醫生的職責所在，無論是從道義上還是從責任上來看，各級醫院和醫務人員對“三無人員”的救治，都較好地履行了使命，踐行了職責，盡心盡力地完成了任務，表現出高尚的職業道德和良好的醫德醫風。為了更好地為“三無人員”服務，有的醫院制訂了專門的政策制度。重慶醫科大學第二附屬醫院專門制訂了“三無人員”救治工作制度，明確“三無”患者救治原則：院前急救中遇到“三無”患者，應嚴格按照就急、就近原則，立即將“三無”患者轉送至醫院進行救治。接診科室和醫務人員要無條件進行及時積極的救治；無正當理由，不得拒絕，切實保障“三無”患者的基本人權和基本醫療。中山市出臺《中山市城鄉居民最低生活保障制度實施辦法》《中山市困難居民重特大疾病醫療救助暫行辦法》，將救助范圍擴大至城鎮“三無人員”、農村五保戶以及支出型貧困醫療救助對象。進一步完善低保及其配套醫療救助制度。擬推動低保救助、醫療救助等向制度化、規范化、全覆蓋、多層次、均等化方向發展[3]。醫療衛生工作中的一些規章制度如首診負責制等也規范和促使醫務人員對各類“三無人員”的全力相救，使他們的生命健康權和基本的醫療服務得到應有的保障。所有這些，都是“三無人員”門急診救治現狀的主流[4]。

在“三無人員”的救治方面，我們的職能部門、醫療機構和社會各方面做了大量的工作，取得了重要成績，但同時也存在許多的不足之處，特別體現在基層醫療機構。由于幾十年的城鄉分治，目前我國社會醫療保障建設在城鄉之間仍極度不平衡，加上改革開放以來，地區之間的發展差距越來越大，社會成員之間的分化越來越快速，相應地，各地區、各部門、各群體的保障水平差距也越來越明顯，在這樣的大環境下，基層醫療機構救治“三無患者”的現狀是我們需要重點關注的，例如上述中山市出臺的相關辦法，就是針對其區域內基層醫療機構“三無患者”的救治辦法。基層門急診救治“三無患者”存在的問題主要表現在以下幾個方面：

2.1 醫療欠費的困擾

“三無人員”在全國人口中所占比例甚小，但在一個擁有13億人口的國家，任何一個微小的比例聚合起來都是一個巨大的數字。這部分人處于社會的最底層，分散在社會的各個角落，其中有些人甚至流落街頭，文化程度、綜合素質和生活質量一般都比較低，患病率高卻又無力支付醫療費用，各級醫院經常通過“120”救護車收治“三無”患者。由于往往無法知悉這部分人員的身份，同時他們也無力支付相關的醫療費用，因而醫院也為此墊付了大筆的醫療費[5]。據衛生部不完全統計，全國醫院一年“三無”患者欠費30～40億元。無比沉重的“三無”患者的醫療欠費往往成為巨大的財政缺口，影響了醫療機構的正常運營，由此也造成醫務人員的精神包袱和后顧之憂，無法集中精力全心全意地投入工作，實際上也影響了醫院對“三無人員”的救治。

我國的救助資金以政府救助為主，主要針對已經出現急重癥的患者提供救助，即事后救助。政府將財政救助資金投放到公立醫院，而公立醫院有限的醫療資源分攤到每一個“三無人員”身上將會少之又少；同時事后救助的方式，使患者需預先墊付醫療費，從而導致更多的“三無人員”因無力提前支付醫療費用而放棄或延誤了治療。建議由目前的事后救助模式向事前和事中救助模式轉變，積極推行定點醫院先行墊付的救助機制，探索醫療救助資金預先支付的救助機制[6]，是提高當前“三無人員”救治質量和效率的當務之急。

2.2 專業救治的尷尬

從最直接的專業和技術層面的視角來看，“三無人員”的救治存在特殊的困難。在醫院救治的“三無人員”患者中，大多存在著發病急、危，意識不清，病因不明確，癥狀、體征不明顯，診斷困難，他們無人陪同，不知姓名、年齡，無法詢問病史及得到最具體、最詳細、最有價值的第一手資料，只能通過對體征的物理檢查和各種生理、生化和儀器設備的檢測以及醫生的臨床經驗判別病情，作出具有不確定性的診斷，甚至無法完成一個完整的病歷。而在基層醫療機構中，往往缺少相關的生理、生化等高科技儀器設備，大大增加救治的難度。現場急救時，不能配合搶救，一些重要的醫療決策和搶救措施也因為無親屬和責任人簽字而延緩實施甚至無法實施，未能及時履行告知義務，一旦處理不當導致患者病情加重甚至死亡時，極易引發法律糾紛，給醫療救治工作帶來極大的困難。基層醫療機構往往都是全科醫生，對于相關醫療知識全科都有涉及，并有不同程度的經驗，但對個別專科缺乏更專業的知識，這些看似專業性、技術性和程序性的問題，實際上是由“三無人員”這一特殊群體的特殊性質所決定的，其中有著更深層次的原因[7]。

2.3 制度機制的缺位

“三無人員”的醫療救治是一個艱巨復雜的系統工程，涉及社會生活的方方面面，有效地實施“三無”患者的救治，必須建立一個完整有序的系統，制訂相應的規范，形成有效的制度機制，使“三無人員”的救治有章可循，有法可依。醫療救助是政府和社會對特定群體（主要是貧困人群）中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為[8]。目前大部分國家已經被制度化，屬于醫療保障制度的內容之一。醫療救助的責任主體為政府、資金來源為財政支出、救助對象為弱勢群體、救助途徑為國家舉辦的醫療機構進行服務輸出。當前，這樣的制度機制及相關的政策規范還沒有建立起來，救治過程中遇到的許多問題難于從現有的政策法規中找到解決的思路和辦法，醫務人員要么束手無策，要么心生后顧之憂，處于兩難的境地。

3 社會工作介入的策略與措施

從廣義上來說，人們所從事的一切工作，都是社會工作，但這里作為一個專用的社會學名詞，有它特定的含義，是指專門幫助特定的人群包括社會上的貧困者、老弱者、身心殘障者和因其他原因而造成的不幸者解決社會問題的工作。社會工作的內容、形式和目標是開展社區服務、完善社會功能、提高社會福利水平和社會生活素質、實現個人和社會的和諧一致、促進社會的穩定與發展。我國社會工作不僅包括社會福利、社會保險和社會服務，是一個全方面服務社會的工作。雖然社會救助工作的政策已經出臺，救助項目和覆蓋人群不斷擴大，社會救助的實施效果顯著，但社會救助制度體系還非常薄弱，社會救助工作的法制化水平亟待提高。特別是在醫療救助方面，醫療救助資金缺乏有效籌集機制，救助標準低，政府的財政投入不穩定，只能獲得非常有限的醫療救助，醫療救助的標準也遠遠無法滿足實際的需求[9]。毫無疑問，“三無人員”是社會工作幫扶的基本對象，對他們有效的醫療救治是社會工作的重要內容。社會工作介入“三無人員”的門急診救治，是基本的策略和措施，主要包括以下幾個方面：

3.1 健全“三無人員”救治的社會組織

醫療救助有廣義和狹義之分。政府在此時并不是唯一的醫療救助實施主體，各種民間組織、社會組織和慈善性私人也涵蓋在內。它是由政府從制度、經濟和政策方面為弱勢群體中低收入者（“三無人員”）且為疾病患者的人，提供基本的醫療健康服務，以改善這類群體健康狀況的一種社會救助項目。醫療救助是一定程度滿足“三無人員”衛生需求的醫療保障形式之一。對此健全相關的社會組織來實施“三無人員”的醫療救治也是一種必要的措施[10]。

社會組織是為了實現特定的目標而有意識地組合起來的社會群體。社會工作要有效地介入“三無人員”救治并最大限度地發揮作用，必須建立健全相應的社會組織，其在地方行政部門和職能部門的領導下開展工作，調查了解當地“三無人員”的狀況，評估和反映他們的需求，協調救助者和被救助之間的關系，在“三無人員”和救助者之間搭起相互聯系、相互溝通的橋梁，組織實施幫助解決“三無人員”救治中出現的矛盾和信息不對稱等方面的問題。毫無疑問，“三無人員”救治社會組織的建立和健全，是社會工作介入“三無人員”救治的關鍵環節[11]。

社會工作最初從城市開始，在城市發展中具有重要作用，鄉鎮環節相對薄弱。自2007年7月開始，全國已實現居民低生活保障制度的城鄉全覆蓋；災民救濟中也開始貫徹“一視同仁”的原則，不再針對城鄉居民分別實施不同的救助標準，司法判例和司法解釋也推翻了實施多年的城鄉居民賠付標準不一的陳規慣例。所有這些實踐，都達到了很好的效果，得到了積極的評價，為基層醫療機構對于“三無患者”的救治減輕極大的壓力。國家在社會救助工作中的核心地位當仁不讓，不過，在現代社會救助工作中，社會組織的作用不容忽視。從性質上看，社會組織大多是“非營利性”，不以營利為目的，并且具有極大的靈活性和活動范圍，在一定程度上彌補了政府的不足；從效率上看，社會組織比單一政府在社會救助各方面的效率更高，可以推動實現社會救助供給的多元化，有助于平衡各方利益并達到利益配置的最優化[12]。

3.2 加強“三無人員”救治的輿論宣傳

城市“三無人員”是社會弱勢群體，是社會救助工作的重點對象。作為弱勢群體，他們無力申述自己群體的話語權，無法主動去“刷”自己的存在感，發出的聲音也相對微弱，社會對他們的關注度嚴重不足。有關的社會團體、社會組織應該高度重視“三無人員”社會存在的輿論宣傳，讓全社會都能感覺和體驗他們的存在，正視他們的權益包括身心健康權、生命保障權、疾病救助權等。在經濟結構轉型、城鄉結構變化的當今階段，經濟上的弱勢會導致“三無人員”在心理上也產生巨大壓力，其中一部分人鋌而走險，觸犯法律，危及公共安全，形成社會不穩定因素，這不利于社會的可持續發展。要讓大家明白，保障城市“三無人員”基本生活，提高“三無人員”生活質量，保障他們的疾病救助，不僅是民政部門要著力解決的一個實際問題和民生工程、民心工程，也是我們所有社會成員的共同責任。要讓“三無人員”的救助命題和思想深入人心，社會工作介入的各種舉措才能順利地開展起來[13]。

3.3 整合“三無人員”救治的社會資源

社會工作介入“三無人員”救治的一個重要內容是運用專業技巧和方法將社會各方面的援助和救助力量進行有效的協調和整合，將零星的、分散的社會救助資源進行合理的融合，從而讓被救助者獲得更好、更合適、更完善的救助資源，并且讓這些社會救助資源更好地發揮其應有的效用，產生更廣泛的社會影響。

近年來，隨著社會經濟的發展，我國政府的社會服務力度進一步加強，服務的內容建設進一步充實和豐富，范圍和渠道更加寬廣，整個社會包括政府和民間組織都逐步生發出更多關注民生、救助弱勢群體包括“三無人員”的社會資源，無論在政策層面還是具體實施和執行方面，社會保障服務機構和隊伍，如政府層面的定點醫療機構、救助機構、殘障機構、民政機構都在不斷地擴大；民間層面的各種基金會、社工機構、慈善團體和志愿者團體等，也在日益發展。有效地協調、整合和合理地利用這些資源，充分發揮它們的作用，無疑是社會工作介入“三無人員”救治的重要課題。社會工作者在整合過程中要力求準確地選擇好工作平臺，比如除省市外將鄉鎮或社區資源和社區服務網點也作為主要的工作平臺，在此基礎上將各方面的資源加以整合以求達到中心輻射四方，以求最大限度的發揮社會資源效益的目標[14]。

3.4 建立“三無人員”救治的制度機制

制度是指在特定社會范圍內調節人與人之間社會關系的法律、法規、戒律、規章。機制是指事物內部形成的組織和運行變化的原理和規律。在缺少制度的情況下，“三無人員”在救治過程中碰到問題便無章可循，無法可依，常常陷入被動、無序和凌亂的狀態。比如，在緊急狀態下接收“三無”患者時各種必要的手續而患者卻無法配合時該如何履行？各種醫療決策缺少必要條件時如何執行？發生矛盾和糾紛是如何調解？以醫療費用為例，醫療機構必須無條件收治“三無”患者，而“三無”患者急救過程中所產生的現實費用卻無從著落，如果由急救醫療機構墊付，待“三無”患者恢復意識及行為能力或尋找到“三無”患者的家屬后再行追償，而這種追償往往難有成效，由此給醫療機構帶來沉重的經濟負擔，以及追償消耗大量的人力、物力成本。所有這些，都有賴于制度機制進行有效的調節和解決，也應該是制度機制能夠調節和解決的范疇[15]。

目前，國家和各省、市、地區對“三無人員”的救治都有一些相關的政策規定。國務院2014年5月頒布的《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）中就包括為“三無人員”提供疾病救治的內容[16]。在醫療方面，重視“三無人員”人群的生存狀態，對“三無人員”實施定點治療，采取就近治療與定點治療相結合的方式，使“三無人員”能第一時間得到救治，避免醫療單位間相互推諉病人的現象，保障“三無人員”得到有效救治。對核定的準“三無人員”，相關行政部門應在醫院費用上適當給予優惠或減免，對醫療費用及時劃撥。應設立“三無人員”醫療救助基金。財政部門每年注入一定資金，吸納社會愛心捐款，由民政、衛生、財政等部門聯合成立基金管理領導小組，對基金進行嚴格管理和規范操作，保障專款專用，直接用于“三無人員”的救助，緩解醫院救治負擔，完善社會保障機制[17]。

廣州市早在2002年便啟動了紅十字急救醫療救助與保險基金，為基層門急診“三無人員”的救治提供了有力保證。深圳市衛生和計劃生育委員會與市財委2015年發布了《深圳市疾病應急救助基金管理辦法》，設立疾病應急救助基金，讓突發意外事件中因身份不明、無能力支付醫療急救費用的患者不至因費用的欠缺而得不到及時有效治療。海南省制訂了比較完善的“三無”和低保人員醫療救助幫扶政策措施，對維護社會弱勢群體的合法權益，保障基層“三無人員”醫療救治發揮了重要作用[18]。

以上這些相關的政策措施，是關于基層門急診“三無人員”救治的制度機制的一部分。但由于這些政策措施只是零星的、分散的、碎片化的，形成不了制度機制，只能在一定程度上發揮有限的作用。必須將這些政策措施進行有效整合和完善，使之成為系統的、完整的、配套的、可操作性強、適用范圍廣的政策措施，并逐步成為制度機制。“三無人員”中出現的任何矛盾和問題，都能從這種制度機制中找到解決的辦法和鑰匙，即使沒有現成的辦法，也能從中進行有效的調節，提供解決問題的渠道。社會工作的介入應該致力于這種制度機制的建立與完善，并在這種制度機制下開展更加卓有成效的工作[19]。

4 醫療機構應取的認識與態度

醫療機構對于“三無人員”救治中社會工作的介入應該采取開放、包容、支持和配合的態度。事實上，社會工作的介入對醫療機構開展“三無人員”的救治有十分重要的作用，醫療機構對此應采取積極認真的態度。基層醫療機構對于介入本單位的處理“三無人員”救治問題的相關社會組織，應該真誠歡迎，熱心配合，必要時還可以主動參與其中的工作，向他們反映情況，提供資料，給予必要的軟、硬件支持。在“三無人員”救治活動中遇到問題、矛盾、產生糾紛時，除了通過法律途徑解決之外，還可以通過相關的社會組織進行調解，這樣往往能產生法律所無法起到的作用。法律手段解決和社會組織調解，是解決基層門急診“三無人員”救治中所產生的各種矛盾和糾紛的兩個方面，兩者之間起著相輔相成的作用。醫院方面，也可以根據自身實際和客觀需要，建立與本單位層級相適應的社會組織，以便與社會上的相關組織取得聯系與溝通，為基層門急診“三無人員”的救治工作做出共同貢獻。基層醫療機構與社會組織，及相關上級醫療機構的聯系溝通，以及在此基礎上按照程序進行的卓有成效的合作，也是基層“三無人員”救治政策措施和制度機制體系的重要組成部分[20]。

5 小結

基層“三無人員”救治是社會的問題，不是一個人、或組織和機構的責任，對于基層“三無人員”的醫療救治，不僅需要相關政策制度明確章程與規范，加上政府部門、社會組織等的支持參與，還有基層醫療機構對于“三無人員”救治的正確態度與正確處理。三者結合才能更好的促進基層“三無人員”醫療救治的發展，“三無人員”的生命安全與健康得到保障，也能保障社會和諧穩定的發展。

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（收稿日期：2017-11-10 本文編輯：蘇 暢）