NT—proBNP水平與P波離散度在陣發性房顫患者診斷和預后判定中的價值

閆超　王玲

[摘要] 目的 分析陣發性房顫（PAF）患者N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平和P波離散度（Pd）變化，為PAF的診斷和預后判定提供理論依據。 方法 收集2010年1月～2015年12月在內蒙古自治區人民醫院住院的PAF患者130例作為房顫組，另選取同期健康體檢者50名作為對照組。分析兩組轉復前后NT-proBNP水平和Pd值的變化，對PAF組患者出院后6個月進行隨訪，分析房顫復發與未復發患者轉復前后NT-proBNP水平和Pd值的關系。 結果 房顫組患者轉復前NT-proBNP水平明顯高于對照組（P < 0.05）；轉復后NT-proBNP水平明顯低于轉復前，但仍高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。房顫組患者轉復前Pd值顯著高于對照組（P < 0.05）；轉復后Pd值明顯低于轉復前（P < 0.05），但與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。出院第3個月時房顫復發組患者轉復前NT-proBNP水平高于房顫未復發組患者，差異有統計學意義（P < 0.05）。出院第3、4、5、6個月時房顫復發組轉復后NT-proBNP水平高于房顫未復發組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 NT-proBNP水平與Pd值對PAF患者的診斷和預后判定具有良好的應用價值。

[關鍵詞] N端腦鈉肽前體；P波離散度；陣發性房顫

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0067-04

[Abstract] Objective To analyse the changes of N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level and P wave dispersion （Pd） in patients with paroxysmal atrial fibrillation （PAF）， and provide the reference for the diagnosis and prognosis of PAF. Methods One hundred and thirty PAF patients in Inner Mogolia People′s Hospital were selected as the atrial fibrillation group and 50 healthy physical examination people were selected as control group. The changes of NT-proBNP level and Pd value of the two groups before and after cardioversion were analyzed， patients in the atrial fibrillation group were followed up for 6 months after discharge. The relationship between the NT-proBNP level and the Pd value before and after the cardioversion of atrial fibrillation was analyzed. Results The level of NT-proBNP before cardioversion in the atrial fibrillation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）； the level of NT-proBNP after cardioversion in the atrial fibrillation group was lower than that before cardioversion， which was still higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Pd value before cardioversion in the atrial fibrillation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）； the Pd value after cardioversion in the atrial fibrillation group was lower than that before cardioversion （P < 0.05）， but it had no significant difference compared with that in the control group （P > 0.05）. After diacharge for 3 months， the level of NT-proBNP before cardioversion in the recurrent PAF group was higher than that in the non recurrent PAF group before cure， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After discharge for 3， 4， 5， 6 months， the level of NT-proBNP after cardioversion in the recurrent PAF group was higher than that in the non recurrent PAF group after cardioversion， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The NT-proBNP level and Pd value have good application value for the diagnosis and prognosis of patients with PAF.

[Key words] N-terminal pro-brain natriuretic peptide； P wave dispersion； Paroxysmal atrial fibrillation

陣發性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是臨床常見的心律失常病癥之一，多數患者為老年人。患者發病一般不超過24 h，稍作休息，或口服鎮靜劑即可緩解。房顫患者如果早期不給予積極治療，則會進一步并發心衰、卒中等多種疾病[1-2]。N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）主要由心肌細胞合成和分泌，NT-proBNP比較容易檢測，是目前廣泛用于心血管疾病的早期診斷和預后判斷的重要指標[3-4]。P波離散度（Pd）是一項無創檢查，廣泛用于心電學領域，為同一心動周期P波最大和最短時間差，是預測房顫的敏感指標[5-6]。筆者之前對PAF患者NT-proBNP和Pd的變化及相關性做過研究，并進行了報道[7]。此后又增加了研究樣本量，并作進一步分析研究，以期為PAF的診斷和預后提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2015年12月在內蒙古自治區人民醫院住院的PAF患者130例作為房顫組，同時選取健康者體檢者50名作為對照組。房顫組男67例，女63例；年齡49～70歲，平均（57.8±9.6）歲；收縮壓（122±15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（81±10）mmHg；左室舒張末內徑（41±8）mm，左房內徑（25.2±7.6）mm。對照組男26例，女24例；年齡52～72歲，平均（59.2±8.8）歲；收縮壓（125±17）mmHg，舒張壓（83±9）mmHg；左室舒張末內徑（38±10）mm，左房內徑（27.1±6.3）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者年齡均<75周歲，肝腎功能、甲狀腺功能、離子水平、血糖、血壓均正常，心臟彩超顯示左心房內徑<50 mm，左心室舒張末內徑<55 mm，射血分數>50%。

排除標準：置入起搏器者、瓣膜病、高血壓病、糖尿病、心肌梗死、肺部疾病、心力衰竭[紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級在Ⅱ級或以上，射血分數 <0.55%，左心房內徑>50 mm，左心室舒張末內徑>55 mm]、甲狀腺功能異常、肝腎功能異常等患者，以及患有腦血管病、腫瘤等影響血NT-proBNP水平的疾病患者。

1.3 觀察指標及檢測方法

房顫組在轉復前，于入院后24 h內房顫時測定Pd值，同時采集靜脈血，送內蒙古自治區人民醫院檢驗科，并于1 d內檢測NT-proBNP水平。在入院后自行或用藥物復律成功后第7天再次采血，并檢測NT-proBNP水平和Pd值。對照組采清晨空腹外周靜脈血，測定血清NT-proBNP水平和Pd值。對房顫組患者出院后6個月進行隨訪，分析房顫復發與未復發患者轉復前后NT-proBNP水平和Pd值的關系。

Pd值的測量：安靜狀態下，患者仰臥，用心電圖儀同步記錄常規12導聯心電圖，每份心電圖至少記錄10個以上心動周期的心電圖完整波形。選取質量較好的心電圖，以P波的起點與心電圖等電位線的交點作為測量的起點處，同時，以P波的終點與心電圖等電位線交點處作為測量的終點處，分別測量各導聯P波的時限，取平均值作為最終的P波時限。得出最長P波時限值（Pmax）與最短P波時限值（Pmin），兩者之間的絕對差值，即為該心電圖所代表的Pd，Pd=Pmax-Pmin。

NT-proBNP免疫測定試劑盒（德國羅氏）；FX-7402型CardiMax12導聯同步自動分析心電圖儀（北京福田電子醫療有限公司）；2010型電化學全自動免疫分析儀（日本生產）。

1.4 統計學方法

運用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者轉復前后NT-proBNP水平和Pd值變化比較

房顫組患者轉復前NT-proBNP水平明顯高于對照組（P < 0.05）；轉復后NT-proBNP水平明顯低于轉復前，但仍高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。房顫組患者轉復前Pd值顯著高于對照組（P < 0.05）；轉復后Pd值明顯低于轉復前（P < 0.05），但與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同范圍NT-proBNP水平預測房顫復發的評價指標

房顫患者轉復前NT-proBNP值取250 ng/L時敏感性高但特異性差，450 ng/L時特異性高但敏感性降低，當NT-proBNP值取350 ng/L時較為適中，其診斷房顫復發的敏感性為86.2%，特異性為86.7%。同理，房顫患者轉復后NT-proBNP值取150 ng/L時較為適中，其診斷房顫復發的敏感性為86.8%，特異性為88.9%。見表2～3。

2.3 Pd對房顫復發的評價

以Pd取40 ms為臨界值，測得Pd值診斷房顫復發的敏感性為90.5%，特異性為84.2%，陽性似然比（+RL）為6.9，陰性似然比（-RL）為0.06。

2.4 房顫復發與未復發患者轉復前后NT-proBNP水平和Pd值分析

所有房顫組患者經過臨床治療均轉復為竇性心律，出院后6個月內對其進行病例隨訪，其中有28例患者失訪，剩余102例患者中，有43例患者在出院后6個月內復發房顫。第3個月時房顫復發組患者轉復前NT-proBNP水平高于房顫未復發組患者轉復前，差異有統計學意義（P < 0.05）。出院第3、4、5、6個月時房顫復發組轉復后NT-proBNP水平高于房顫未復發組轉復后，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪期間，房顫復發組與房顫未復發組的Pd值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

NT-ProBNP是B型鈉尿肽（BNP）的前體，主要由心房和心室合成并分泌，當心臟超負荷時，可導致房室腔快速產生大量BNP，從而使NT-proBNP水平迅速升高[8-9]。P波作為衡量房顫的重要電生理指標之一，當房顫發生時，其心電圖P波會明顯延長，而且P波的時限也明顯增加[10-12]。Pd值的增大是心房肌不規則的電活動增加，除極、復極速度減慢，房內傳導時間延遲，房室不應期縮短并離散的特征[13-14]。當房顫發生時，緊接著心房會發生結構重構，導致心房張力增大，心房內壓迅速升高，誘發心房和心室急速合成并分泌NT-proBNP，表現為檢測患者血清NT-proBNP水平明顯升高[15-17]。心房重構包括結構重構和電重構，二者均可誘發房顫發生，Pd則是心房發生電重構的重要表現形式[18]。而NT-proBNP主要與心房的結構重構有關，心房重構時血清NT-proBNP水平及Pd值同時增大[19-20]。

NT-proBNP可作為預測房顫復發的重要指標，但NT-proBNP水平預測房顫復發的具體臨界值目前尚未見詳細報道。研究發現，當BNP取370 ng/L時，對房顫復發診斷的特異性為87.5%，敏感性為76.9%，BNP>370 ng/L的患者房顫復發的概率明顯高于BNP<370 ng/L的患者。當BNP>370 ng/L時，竇性心律的維持時間明顯縮短[21-22]。本研究通過對房顫組患者分析發現，房顫患者轉復前NT-proBNP水平值取350 ng/L時較為適中，其診斷房顫復發的敏感性為86.2%，特異性為86.7%，+RL為8.01，-RL為0.08，轉復后NT-proBNP水平值取150 ng/L時較為適中。本研究結果提示，不論房顫患者是在轉復前還是轉復后，房顫復發患者的NT-proBNP水平均顯著高于對照組。房顫患者轉復前和轉復后NT-proBNP水平對房顫的復發有一定預測價值，可以為患者提供有效的預防復發的治療措施。

Pd是衡量房顫的重要指標，大多數學者以Pd=40 ms作為臨界值，認為健康成人的Pd<40 ms，而PAF患者Pd>40 ms，且Pd具有很高的特異性[23-24]。本研究也以Pd>40 ms作為診斷房顫的標準，房顫組患者在轉復前經檢測Pd值均>40 ms，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。轉復后Pd值顯著下降，與轉復前比較差異有統計學意義（P < 0.05）。但房顫組在轉復后Pd值與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。通過對隨訪病例分析，本研究發現房顫未復發組與各時間段房顫復發組的Pd值比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），提示Pd只有在患者房顫發生時才會顯著升高，是作為房顫診斷的重要指標之一。

NT-proBNP用于診斷房顫特異性強，靈敏度高，且可靠性和重復性都很強。Pd的檢測方法簡單可行。兩種指標相結合，可作為心血管疾病診斷和預后判定的重要依據，具有重要的臨床參考價值。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：張瑜杰）