當你老了，請注意合理用藥

文/韓奇 李力

“當你老了，頭發白了，睡意昏沉。當你老了，走不動了，爐火旁打盹，回憶青春……”就像這首歌描述的場景一樣，伴隨著社會的進步和人民生活水平的日益提高，我國人口的老齡化形勢日益嚴峻，老年人因機體器官衰老常見合并多種疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，因此多種藥物聯合應用比較常見，同時老年患者藥物自行管理和使用保健品的現象也廣泛存在，由此導致的不良反應發生率也相應提高。有資料顯示，50歲、60歲、70歲、80歲以上老人不良反應發生率分別為14.4%、15.7%、18.3%、24.0%, 因此如何安全合理用藥已成為我們老年朋友的必修課之一。

一、老年人群生理特點變化

隨著年齡的增長，老年人群的各個器官都有不同程度的衰退，伴隨著生理機能的改變，老年人的心理狀態也會相應地發生變化。隨之而來的老年人群對于藥物的反應也不同于年輕人，因此在服用藥物時要結合老年人群自身的特點，量體裁衣才能趨利避害。

消化系統的影響

老年人群牙齦萎縮，牙根暴露，牙齒松動常伴有吞咽障礙；胃黏膜、胃腸黏膜萎縮，胃壁細胞功能下降，胃酸分泌減少，胃內容物的pH 升高，胃排空時間延緩，可影響某些藥物在胃內的溶解速度，影響胃腸對藥物的吸收。通常，一些營養素（如鐵、鈣及維生素B6）的吸收因機體衰老而減少。

機體組分改變對藥物的影響

老年人的肌肉組織相對減少，體內的水分和脂肪組織比率明顯變化。據報道，80歲老人肌肉組織減少約30%，機體水分比例明顯減少，脂肪比例明顯增多，以致老年人藥物分布的特點是水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布增多，如苯二氮類藥物地西泮（安定）的半衰期延長，因此，在使用脂溶性較大的藥物時一定要調整給藥劑量和頻率。另一方面，老年人群血漿蛋白降低，與血漿蛋白結合率高的藥物，游離藥物濃度升高，分布容積增大。如老年人用華法林后不良反應較嚴重，其部分原因是與血漿蛋白結合較少有關，使血漿游離型藥物增多而引起出血，因此老年人用華法林時劑量應減少。嗎啡與老年人的血漿蛋白結合率降低，因此阿片類藥物對老年人的鎮痛效果較好。與蛋白結合率高的藥物還有哌替啶、普奈洛爾、苯妥英鈉、地西泮、氯丙嗪、地高辛和水楊酸鹽等，老年人使用上述藥物時均應注意減量。

據報道，80歲老人肌肉組織減少約30%，機體水分比例明顯減少，脂肪比例明顯增多，以致老年人藥物分布的特點是水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布增多。

肝臟對藥物的影響

肝臟是藥物在體內代謝的最重要的器官，隨年齡增加，肝的重量減輕，肝細胞逐步減少萎縮，出現變性細胞，影響藥物在體內的代謝過程；同時肝血流量減少，蛋白合成功能下降，肝臟內有些酶使藥物代謝速度減慢。如利多卡因、哌替啶（度冷丁）、嗎啡、洋地黃類、普萘洛爾等的代謝因血流量減少而受到影響，可導致血藥濃度增高或消除延緩而出現更多的副作用，在使用以上藥物時需要適當調整劑量。

腎臟對藥物的影響

藥物的排泄主要是通過腎臟, 老年人群的腎血流量減少, 藥物進入腎小管的速度減慢, 利尿效果減弱; 老年人的腎臟功能下降，影響藥物從腎臟的排泄，好多藥物在老年人身上更易發生毒副作用。故老年人用藥時，要根據腎功能情況調整用藥劑量、用藥間隔時間。當使用慶大霉素、地高辛、地西泮、乙胺丁醇等經腎排泄的藥物時，需注意調整藥物劑量。

二、老年藥物治療的原則

藥物治療是老年疾病治療的重要手段，之前講到老年人群特殊的生理變化，對于我們的藥物選擇和使用都有一定的要求。給老年人用藥時，有一系列問題和原則需要特別注意。

如何選擇藥物

老年人用藥前要明確診斷, 全面考慮,不要輕易使用藥物, 對于多種慢性病同時聯合用藥治療要分清主次, 有重點的防治,做到合理科學用藥，切忌盲目自選藥物用藥，尤其是抗生素類、激素類藥物，濫用藥物會導致不良反應增加，有時還會掩蓋一些疾病癥狀，延誤臨床診治。

選擇合適劑量

一般來說對于老年人用藥從小劑量開始，逐漸增至最合適的劑量。老年人劑量范圍應為成年人的1/2～3/4。同時嚴格遵守劑量個體化原則。這對于主要經腎臟原形排泄或其代謝產物由腎臟排泄而治療指數又較小的藥物尤為重要。據報道，老年患者間使用倍他樂克的劑量相差十幾倍。應用時根據老年患者病情、年齡、性別、生理、生活習慣和環境及體質的不同因人而異。

控制藥物數量

老年患者所患疾病較多，常輾轉多個專科和醫院就診，有時甚至會出現重復用藥。服用多種藥物，有的藥物作用相互拮抗，會降低藥物的療效，而且易產生毒副作用。如有可能，藥物種類盡量要單一，盡量選擇一藥多效的藥物，如應用阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛。保證老年患者安全、有效地合理用藥，減少用藥不良反應，控制品種數量尤為重要。為此有學者提出“5 種藥原則”，建議老年人用藥不超過5 種。

選擇合適的服藥時間

許多疾病的發作、加重與緩解都具有晝夜節律的變化，如夜間容易發生變異性心絞痛、腦血栓和哮喘，類風濕性關節炎常在清晨出現關節僵硬。膽固醇主要在夜間合成，合成高峰在凌晨2～3 時，用膽固醇合成酶抑制劑辛伐他丁在晚餐或睡前服用療效更好。抗酸藥、健胃藥、利膽藥、胃腸解痙藥等宜在餐前15～30分鐘服用；對消化道有刺激性的藥物如紅霉素、鐵劑等宜飯后服用，驅蟲藥、鹽類瀉藥應空腹或半空腹時服用；上午10時應用胰島素降糖作用最強。用藥時主要根據疾病的發作、藥代動力學和藥效學的晝夜節律變化來確定最佳用藥時間，只有這樣才能在減少毒副作用發生的同時，最大限度地發揮藥物的治療效果。

注意藥物監測和不良反應的預防

除了藥物常見的不良反應外，老年人容易發生精神癥狀、體位性低血壓等，而且對某些藥物的毒性反應，可能并無預兆癥狀。因此，在使用利尿劑、降壓藥、降糖藥時要密切關注可能的不良反應。

三、老年患者用藥的常見誤區

很多老年朋友由于認識的偏差等原因，在用藥方面也存在一定的偏差和誤區。

中藥無毒

中醫中藥深受老年慢性疾病病人的青睞，被認為是無毒無副作用的，其實不然，如果用藥時配伍不當，也可產生嚴重的毒副作用,尤其與西藥合并使用，如果選擇不當臨床也有很多未知的風險存在。

盲目追求新藥、貴藥和洋藥

新藥有時缺乏在老年人群的使用經驗，藥物的療效不以價格決定，并非越新越好，越貴越好。很對國外應用的藥物，藥品用量及反應存在種族差異，按“洋”人劑量用藥，可發生不良反應。

濫用補藥

進補理念流傳甚廣，實際上，補藥只適用于虛癥患者，且有種類之分，實癥用補藥就如火上澆油。如果每日服人參根粉3 g以上，可引起人參綜合征，表現為高血壓、失眠、皮疹、晨瀉、精神錯亂等癥狀。陰虛火旺者服人參，不但不能獲得療效，還可能出現便秘、流鼻血等癥狀。長期服用大劑量維生素E（每日超過100 mg），常可出現多種非特異性不適感，服用超過6個月，易引起血小板聚集和血栓形成。

進補理念流傳甚廣，實際上，補藥只適用于虛癥患者，且有種類之分，實癥用補藥就如火上澆油。

久病成醫

有些老年人憑借自己“久病成醫”的“經驗”，不按醫囑就隨便用藥或加大用藥劑量，這種做法對體質較差或患多種慢性病的老人尤為危險。有的老年人效仿痊愈的他人用藥，忽視了自己的體質及病癥的差異，也是不可取的。

總之，老年人用藥必須權衡利弊，以確保用藥對患者有益。老年人合理用藥也是一個系統工程，社會各界應該提高對老年人用藥的重視程度，并提供各種有利條件，為老年人合理用藥提供更多的理論指導依據，讓老年人有個健康幸福的晚年。