腹腔鏡治療老年人消化道穿孔的療效分析

汪小龍 閆金松

[摘要] 目的 探討應用腹腔鏡技術治療老年人消化道穿孔的臨床療效及應用前景。 方法 方便選取該院于2015年5月—2017年12月收治并采用腹腔鏡手術治療的68例消化道穿孔患者進行回顧性分析，評價手術效果。 結果 術前明確診斷的消化道穿孔，術中探查探查確認為十二指腸球部潰瘍穿孔55例，胃潰瘍穿孔10例;小腸穿孔3例。所有病例均順利完成完全腹腔鏡手術操作，平均手術時間（89±5.64）min。平均出血量約（ 30±5.68）mL。術后（2.0±0.36）d 下床活動，（2.5±0.46）d 排氣排便。術后腹腔殘余感染1例，行B超引導下腹腔穿刺引流后1周治愈;余均順利恢復，平均住院時間（12.0±2.14）d。術后隨訪6 個月以上，無粘連性腸梗阻和腹腔膿腫發生。 結論 應用腹腔鏡技術治療老年人消化道穿孔時，具有手術切口小，疼痛輕，腸功能恢復快，并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 消化道穿孔;腹腔鏡;彌漫性腹膜炎

[中圖分類號] R656.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）08（c）-0092-03

Laparoscopic Treatment of Elderly Patients with Perforation of Digestive Tract

WANG Xiao-long， YAN Jin-song

Department of Gastrointestinal Surgery， Huaian Hospital， Huai'an， Jiangsu Province， 223200 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and application prospects of laparoscopic treatment of perforation of digestive tract in the elderly. Methods A retrospective analysis of 68 patients with perforation of the digestive tract treated in the hospital in May 2015 to December 2017 treated with laparoscopic surgery was performed to evaluate the surgical outcome. Results The perforation of the digestive tract was clearly diagnosed before operation. Intraoperative exploration and exploration confirmed 55 cases of duodenal ulcer perforation， 10 cases of gastric ulcer perforation， and 3 cases of small intestine perforation. All cases were successfully completed laparoscopic surgery， the average operation time （89±5.64）min. The average amount of bleeding was about （30±5.68）mL， postoperative out of bed （2.0±0.36）d， （2.5±0.46）d exhaust defecation. One case of postoperative residual infection in the abdominal cavity was cured after one week of peritoneal puncture and drainage under the guidance of B-ultrasonography. The rest of the patients recovered smoothly and the average length of stay was （12.0±2.14）d. After 6 months of follow-up， no adhesive intestinal obstruction or abdominal abscess occurred. Conclusion Laparoscopic treatment of elderly patients with perforation of the digestive tract has the advantages of small incision， mild pain， rapid recovery of intestinal function and fewer complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Gastrointestinal perforation; Laparoscopy; Diffuse peritonitis

消化道穿孔是胃腸外科常見疾病，急性起病，臨床癥狀較重，病情進展迅速，極易引起感染性休克[1]。其病因為各種消化道引起的消化道穿孔，致腸道細菌和各種消化酶溢入腹腔，引起腹腔嚴重大量纖維滲出，術后極易引起不同程度的腸粘連[2]。該病的治療關鍵在于及時診斷、手術治療。傳統手術是治療消化道穿孔的主要手段，但是傳統手術存在手術時間長，出血量大，術后切口感染、裂開，粘連性腸梗阻，低蛋白血癥等缺點[3]。隨著腹腔鏡技術的成熟，在臨床應用越來越廣泛，尤其腹部疾病治療中尤為突出。應用腹腔鏡技術在腹部疾病的手術治療中具有手術創傷小、患者痛苦少，恢復快，并發癥少，患者滿意度高等優點[4]，該科室對2015年5月—2017年12月收治的68例消化道穿孔患者采用腹腔鏡技術進行腔鏡下消化道穿孔修補+沖洗引流術，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院采用腹腔鏡技術進行消化道穿孔修補+沖洗引流術的68例患者納入研究。納入標準：患者均為60歲以上老年人，均有突發劇烈腹痛，并經腹部立位片或腹部CT檢查證實存在腹腔游離氣體或B超檢查腹腔存在積液;腹痛時間不超過48 h;無DIC、失血性休克等并發癥、冠心病等基礎疾病，術前評估均可耐受麻醉和手術。所有手術均征得倫理委員會批準及患者或家屬同意后實施。其中男性病例為45例，女性病例為23例，年齡60～83歲，平均（72.6±2.06）歲。平均發病時間為（6.2±1.89）h。

1.2? 治療方法

所有患者術前留置胃管，行全身麻醉，采用頭高腳低位。操作者位于患者左側，于臍部上方作一切口并置入10 mm trocar套管，輸注O2形成人工氣腹使腹腔壓力到達12～15 mmHg[5]，此切口置入鏡頭作為觀察孔。為防止副損傷發生，所有操作均于直視下操作。于患者臍右側作切口并置入5 mm trocar套管，進行腹腔探查，以明確穿孔位置及周圍情況，多位于膿液、食物殘渣較多或大網膜包裹部位[6]。探查患者的消化道穿孔部位不同，第三個孔的選擇也隨之不同。如果病灶位于胃十二指腸則以患者左上腹平臍作為第三孔，此孔可術后兼置腹腔引流管。如果穿孔病灶位于左右側腹，則于患者左下腹或者左上腹靈活選擇第三孔，以保證兩操作孔與穿孔部位成三角形即可，第三孔的 trocar套管規格為10 mm。腹腔鏡直視下抽吸腹腔內積液并送微生物培養。其中胃穿孔、十二指腸球部穿孔的處理方法是進行腹腔鏡修補，疑似癌變者可局部切除標本送檢，4-0可吸收線沿腸管縱軸方向縫合并將周圍大網膜覆蓋局部破口，促進愈合。小腸穿孔的患者在腹腔鏡下用4-0可吸收線雙層縫合。小腸憩室穿孔患者給予楔形切除小腸憩室，并常規腸管縫合。采用分區法，由感染重部位開始進行沖洗直到沖洗液清亮。術畢后于吻合口和盆腔各置引流管一根經戳孔處引出。術后繼續給予胃腸減壓、禁食、抗感染、護胃、營養支持等治療措施。

2? 結果

68例老年患者均在全麻下應用腹腔鏡技術順利進行腸穿孔修補術+腹腔沖洗引流術。術中明確診斷消化道穿孔部位，其中十二指腸球部潰瘍穿孔55例，胃潰瘍體部穿孔10例，小腸穿孔3例，穿孔直徑大小0.8～2.0 cm。平均手術時間（89±5.64）min。平均出血量約 （30±5.68）mL。術后（2.0±0.36）d 下床活動，（2.5±0.46）d排氣排便。術后第3～5天 拔除腹腔引流管。術后腹腔殘余感染1例，行B超引導下腹腔穿刺引流后1周治愈;余均順利恢復，平均住院時間（12.0±2.14）d。術后隨訪6 個月以上，無粘連性腸梗阻、切口疝和腹腔膿腫發生。

3? 討論

急性彌漫性腹膜炎多急性起病，老年人以消化道穿孔最為多見，一經確診均須急診手術治療[7]。常規剖腹探查術是臨床治療消化道穿孔的傳統治療方法，但是傳統開腹手術創傷大，切口長（約15～20 cm）、手術時間長、出血多、術后切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻等并發癥較多[8]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，臨床廣泛應用于對老年、成人、兒童疾病的診斷與治療。其中在急腹癥的診治中具有諸多優勢，能更清晰的探查腹腔，確定發病部位，為進一步治療提供更精準的手術切口選擇。腹腔鏡技術用于消化道穿孔的診斷與治療中優勢明顯，主要有手術創傷小、操作視野清晰、術后疼痛輕、并發癥少、患者滿意度高等優點，但是需要有一定的腹腔鏡操作經驗[9]。該研究全部明確診斷穿孔部位，診斷率達100%，傳統手術探查陰性率可高達22%[10]。項煒等[11]采用腹腔鏡治療58例上消化道穿孔患者，微創手術后腹腔感染率僅為3.4%，研究表明腹腔鏡手術基本在封閉環境下操作且直視下操作，腹腔沖洗更加徹底，有利于預防感染事件發生。該研究僅出現1例腹腔殘余感染患者，與其研究結果一致。

隨著我國人口老齡化加快，老年人逐漸成為醫療機構主體人群。隨著機體衰老，手術耐受性差，術后并發癥發生率在15%～40%之間[12]。該研究針對腹腔鏡治療老年人消化道穿孔研究發現患者術后下床活動時間及腸功能恢復時間明顯縮短，患者滿意度高。

通過該次回顧性研究68例患者，深深體會到：腹腔鏡在治療急性消化道穿孔時手術切口明顯縮小，對患者損傷減少，術后疼痛不明顯，下床活動早，腸功能恢復快、腹腔及切口感染率低、遠期腸梗阻發病率低、患者滿意度明顯提升。腹腔鏡下進行腹腔探查、消化道穿孔修補+腹腔沖洗引流術，要求術者必須有熟練的開腹經驗、詳細的解剖知識和一定的腹腔鏡操作經驗，才能夠保證手術安全精準、快速、并發癥少。

綜上所述，腹腔鏡技術在治療消化道穿孔時手術創傷小，疼痛輕，恢復快，并發癥低，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[3]? 王玉靜，劉洪鋒，延學軍，等.腹部切口感染患者負壓引流治療的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2015（7）：1610-1612.

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[11]? 項煒，張子華.腹腔鏡上消化道穿孔修補術的療效探討[J].中外醫療，2017，36（1）：40-42.

[12]? 韓斌如，李秋萍.老年患者手術風險評估工具的應用進展[J].護理學報，2017，24（24）：31-34.