手外科傷口感染創面細菌分布及耐藥分析

鄧霄玲

(萍鄉市中醫院檢驗科，江西 萍鄉33700)

隨著現代工業經濟的快速發展，工廠各種事故導致的創傷性損害急劇增多，尤以手部外科損害為多，而從事這些勞動人群以中青年人為主，導致中青年人發生手部創傷的數量明顯增多[1，2]。手部傷口術后感染如未及時控制，不僅延遲康復，增加患者經濟、心理負擔，而且嚴重可導致患者截指甚至可能引起其他部位感染，如骨髓炎、菌血癥等

[3]。因此，控制感染成為首要任務。但由于抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株也不斷增多，經驗性用藥已不能達到滿意效果，臨床醫生迫切需要臨床微生物室提供用藥依據，合理選擇有效抗生素。筆者對本院2017年7月至12月手外科術后感染54例患者細菌菌群分布及耐藥性分析，結果如下：

1 材料與方法

1．1 標本來源 2017年7月至12月手外科住院傷口感染患者創面分泌物中分離的54例病原菌，其中男42例，女12例，年齡為20～66歲，平均年齡46．5 歲。

1．2 試劑 血瓊脂培養基為哥倫比亞瓊脂和溫州康泰羊血配制，中國蘭瓊脂、沙保弱瓊脂杭州天和微生物試劑有限公司提供，所有瓊脂平板配制均按照說明書操作。

1．3 儀器設備 法國梅里埃VITEK2Compact全自動微生物分析儀。

1．4 方法 所有菌株分離培養操作均按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版進行，分離后的菌株用法國梅里埃VITEK2Compact全自動微生物分析儀進行鑒定及藥敏試驗。統計方法用SPSS 20．0統計軟件對數據處理，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

1．5 質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結果

2．1 創面感染細菌分布 見表1。

表1 病原菌的分布及構成比

2．2 主要感染菌株對常用抗生素敏感率 見表2、表3。

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物敏感率(%)

表3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物敏感率(%)

3 討論

手外科創傷術后指端毛細血管小，血液循環不好，抗生素藥物濃度難以達到殺菌濃度，導致康復慢，療程久，同時也給外部環境細菌入侵創造有利條件。手部外傷術后感染是最常見并發癥[4]，如不及時控制感染，傷口愈合不好，久治不愈，甚至感染蔓延，引起骨髓炎及菌血癥等。我院手外科創面細菌培養結果以革蘭陽性菌為主[5，6]，尤其以凝固酶陰性葡萄球菌居多，這與謝能軒等[7]文獻報道結果相符。其次為念珠菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。臨床有感染指征需用抗生素時，經驗用藥也必須明確感染細菌種屬，臨床應盡早送檢標本細菌培養，待藥敏結果再根據敏感抗生素用藥。

革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其他為金黃色葡萄球菌和腸球菌。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚和粘膜的正常菌群，如傷口過長時間未消毒清創換藥，或者換藥間隔時間過長，傷口附近皮膚革蘭陽性球菌(如凝固酶陰性葡萄球菌)及周圍環境條件致病菌容易入侵感染[8]。因此標本細菌培養采集前應對皮膚表面清創，取傷口深部標本，防止皮膚正常菌群污染，提高培養結果準確性[9]，隨著抗生素使用、傷口清創護理不當、器械介入治療應用以及免疫功能低下病人增多，凝固酶陰性葡萄球菌多重耐藥現象普遍，此次耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)14例，占總凝固酶陰性葡萄球菌18例78%，耐藥嚴重，與呂琳[10]等文獻報道相近。從藥物敏感性分析，凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺全部敏感，左氧氟沙星、丁胺卡那89%敏感，提示臨床用藥可選擇喹諾酮類（如左氧氟沙星、環丙沙星）及氨基糖苷類（如丁胺卡那、慶大霉素）。萬古霉素和利奈唑胺雖然100%敏感，但萬古霉素副作用大，利奈唑胺價格昂貴，而且均為最后一道防線藥物，僅用于嚴重耐藥感染者。

革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌為主，其次為陰溝腸桿菌和大腸埃希菌等。銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界，對抗菌藥物有自然抵抗力，是醫院內感染重要病原菌，此次銅綠假單胞菌，對亞胺培南、頭孢派銅/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟全部敏感，頭孢他啶、丁胺卡那、左氧氟沙星80%敏感，提示臨床可選擇頭孢派銅/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等加酶抑制劑抗生素，喹諾酮及氨基糖苷類。

念珠菌以白念珠菌為主[11，12]，其他為熱帶念珠菌。此次統計念珠菌7例，占12.9%，比文獻[13]念珠菌感染率8.49%高，一定要盡早送檢標本細菌培養，明確病原菌，有針對性用藥。

綜上所述，手部傷口應勤換藥，加強傷口護理。傷口早期宜盡早、徹底、充分清創，盡量減少傷口暴露時間，縮短手術時間，降低病原菌及條件致病菌通過傷口感染幾率[14]。臨床醫生應在使用抗生素前或根據病情及時對創面分泌物正確取樣送檢細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果有針對性合理選用有效抗生素，降低感染率。同時加強患者營養，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。