HPV分型檢測聯合TCT在宮頸病變篩查中的價值分析

蔣楠楠，張麗科，楊育英，劉集鴻

(惠州市第一人民醫院檢驗科，廣東 惠州 516003)

宮頸癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，近年來其發病率有逐年上升的趨勢，成為僅次于乳腺癌的惡性腫瘤[1]。宮頸癌的發生、發展是一個長期的過程[2]，現有的研究顯示，宮頸癌前病變及宮頸癌的發生與宮頸長期感染人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）密切相關，尤其是高危型HPV[3，4]。鑒于宮頸癌具有較長的癌前病變階段，有效的前期篩查成為宮頸癌早發現、早診斷、及時治療的重要環節[5，6]。2012年美國陰道鏡與宮頸病理學會 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)最新指南指出：30歲以上女性的最佳篩查方案是HPV分型檢測聯合細胞學檢查[7]。本研究擬探討HPV分型檢測聯合TCT在宮頸疾病中的早期篩查價值，并進一步應用二元Logistic回歸分析對不同TCT結果，不同的HPV亞型感染患者發生宮頸高級別病變的風險進行評估。結果報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析惠州市第一人民醫院2016年10月至2017年10月婦科門診就診可疑宮頸疾病患者266例，行HPV分型檢測和TCT，并同期進行了陰道鏡活組織病理檢查，年齡18～69歲，平均年齡40歲，非妊娠期及哺乳期婦女，均有性生活史1年以上，無急性生殖道炎癥，無宮頸和子宮手術史，無免疫抑制藥物治療史，近2周未進行相關藥物治療。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案經醫院倫理委員會研究通過。

1．2 儀器及試劑 上海透景生命科技股份有限公司提供基因擴增儀：Eppendorf Mastercylcer Gradient，分析儀：多功能流式點陣儀Luminex200，試劑由上海透景生命科技股份有限公司提供人乳頭瘤病毒核酸分型檢測試劑盒（流式熒光雜交法）。

1．3 方法

1．3．1 HPV分型檢測 婦科醫生以擴陰器暴露宮頸口，用醫用棉拭子擦去宮頸口的分泌物；宮頸刷伸入宮頸口，宮頸口內順時針轉動4～5周；之后抽出宮頸刷，將其頭端折斷，宮頸刷頭保存在裝有細胞保存液的洗脫管中；管蓋旋緊后，做好標識，注意保持洗脫管直立放置。采用流式熒光雜交法，可一次性快速檢測出中國人群易感的27種HPV基因型。27中亞型包括10種低危亞型：HPV6、11、40、42、43、44、55、61、81、83 型。 17 種高危亞型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、26、53、68、82 型。

1．3．2 TCT檢測 采用宮頸細胞學檢查，要求患者非經期，檢查前3d禁止陰道沖洗、禁止使用陰道內藥物，24h內禁止性行為。將采集到的細胞放入有細胞保存液的小瓶中，送至病理科，制成薄片，巴氏染色，鏡檢。診斷標準采用2001年國際癌癥協會推薦的伯塞斯達系統 (The Bethesda System,TBS)分類標準[8]，分為未見上皮內病變細胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、非典型鱗狀細胞 (atypical squamous cells，ASC)、非典型鱗狀細胞不能排除高級別上皮內病變(atypical squamous cells incapable of excluding high－grade squamous intraepithelial lesion，ASC－H)、 低度鱗狀上皮內病變(low－grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(high－grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。細胞學檢查在非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells，ASC)及以上病變者視為陽性。

1．3．3 病理活檢 266例患者全部行陰道鏡檢查，如鏡下有異常發現者行宮頸多點活檢。組織病理學結果分為未見上皮內病變或炎癥87例、CINⅠ104例、CINⅡ35例、CINⅢ29例、宮頸浸潤癌11例，病理活檢在CINⅠ及以上病變者為陽性。最終診斷以病理學診斷為金標準。

1．4 統計學處理 應用 SPSS 19．0進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗，分類資料采用二元Logistic回歸分析，P＜0．05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 HPV檢出情況分析 受檢的266例標本中共檢出176例HPV陽性患者，檢出率為66．17%，其中HPV單一感染率為77．84%，多重感染率（同時感染HPV兩種及以上不同亞型）為22．16%。18～30歲、31～40 歲、41～50 歲、51～69 歲患者 HPV 檢出率分別為 72．92%、68．82%、71．11%、74．29%， 不同年齡段HPV感染率比較，差異無統計學意義 （P＞0．05）。17種HPV高危亞型檢出其中16個亞型，檢出率為61．94%，檢出率前五位高危亞型分別為HPV －16(16．92%)、HPV －52(15．17%)、HPV －58(14．41%)、HPV－56(6．02%)、HPV18(5．26%)。 見表 1。

表1 各年齡段HPV感染陽性率比較（%）

2．2 HPV分型檢測、TCT及聯合檢測結果比較 266例患者的病理結果中有179例結果為陽性，HPV分型、TCT、聯合檢測的檢出率分別為 66．17%、47．37%、77．44%。 單獨檢測時 HPV 分型的敏感度(80．45%)高于 TCT(59．78%)，但是 HPV 分型的特異度(63．22%)低于 TCT(78．16%)，二者聯合檢測的靈敏度(92．74%)和陰性預測值(78．33%)均高于單獨檢測（P＜0．05），漏診率(7．26%)明顯下降。見表 2、表 3。

表2 HPV分型、TCT及聯合檢測結果(n)

表3 HPV分型、TCT及聯合檢測的檢測效能比較（%）

2．3 導致宮頸病變相關因素的Logistic回歸分析將患者資料按照是否發生宮頸病變CIN2+(CINⅡ級及以上病變)進行分類，對患者年齡、TCT結果、HPV感染型別進行二元Logistic回歸分析，發現TCT結果陽性發生宮頸病變CIN2+的風險顯著提高，TCT結果為 LSIL/HSIL風險更高 （95%CI 6．128～34．983，P＜0．05）。HPV18、58 型及多重感染也是高危因素，其余因素并不增加患者發生宮頸病變CIN2+的風險。見表4。

表4 不同影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

人乳頭瘤病毒是一種嗜粘膜和皮膚上皮性病毒，是導致宮頸上皮增生和宮頸癌的主要因素[9]。至今為止，已經鑒定的HPV病毒約有100多種，約有40多種與生殖器皮膚黏膜的病變有關[10]。HPV型別不同，其致病能力千差萬別，根據HPV引起的增生性病變是否致癌，將其分為高危型和低危型兩大類[11]。高危HPV持續感染是女性宮頸發生CIN病變并進展到浸潤癌的主要原因，可以說是宮頸癌前病變及宮頸癌發生發展的必備條件[12]。因此，針對性進行HPV分型檢測，對宮頸癌的早期發現、診斷、治療和手術效果監測具有非常重要的意義[13，14]。TCT檢測是目前常用的細胞學檢查之一，已被廣泛應用于宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查。但是TCT易受取材部位、標本出血、粘液干擾、涂片均勻與否等因素的影響，會產生較多的假陰性，篩查宮頸早期疾病極易漏診[15]。

本研究中，HPV檢出率為71．05%，明顯高于以往文獻報道[8，16]，可能原因為入組患者為可疑宮頸疾病患者，篩選群體本身患病率較高。將患者按照年齡分為4組，各組HPV檢出率的差異無統計學意義（P＞0．05），各年齡組 HPV 檢出率無差異。 本研究中單獨檢測HPV分型檢測靈敏度最高，而特異度較低；而HPV分型檢測和TCT檢測聯合檢測靈敏度和陰性預測值明顯高于單獨檢測，差異具有統計學意義（P＜0．05），提示二者聯合檢測篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的篩檢效能最佳。

從HPV感染到宮頸癌前病變一般要經過5－10年左右的時間，只有高危型HPV持續性感染才會有罹患宮頸癌的風險，不同的高危型致癌風險也有差異。本文將患者病理活檢結果是否檢出高級宮頸病變CIN2+(CINⅡ級及以上病變)進行分類，對患者年齡、HPV不同亞型、TCT結果進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，TCT結果陽性發生宮頸病變CIN2+的風險顯著提高，TCT結果為LSIL/HSIL的患者風險更高。HPV18、58型及多重感染也是高危因素，而馬莉等人的研究顯示，與宮頸病變CIN2+密切相關的HPV亞型是HPV16、18、52、58[17]，由于本文研究例數相對較少，尚需增加研究數量以進一步證實此結論。其余因素并不增加患者發生宮頸病變CIN2+的風險。

因此，HPV分型檢測聯合TCT檢查是篩查子宮頸癌及其癌前病變的有效手段，對于TCT檢測結果為陽性特別是LSIL/HSIL的患者，感染HPV18、58型及多重感染者應及時行陰道鏡活檢，以便早期發現宮頸病變，有效降低宮頸癌的發生率。