全視野數(shù)字化乳腺攝影及數(shù)字乳腺斷層攝影診斷致密型乳腺內(nèi)病變

魏 瑤，蘆春花，李 巖

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，江西 南昌 330006)

乳腺癌是影響女性健康的主要惡性腫瘤。致密型乳腺是乳腺癌的獨立危險因子，而中國女性乳腺多較致密[1]。目前廣泛應(yīng)用于乳腺疾病診斷的全視野數(shù)字化乳腺攝影(full-field digital mammography, FFDM)易受腺體組織重疊的影響，對于觀察致密型乳腺內(nèi)病變有一定局限性，既往研究[2-4]表明，F(xiàn)FDM對致密型乳腺內(nèi)病變的漏診率約17%，在年齡<50歲女性中漏診率更高。數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)通過一系列不同投照角度的2D圖像，重建出層厚為1 mm的3D斷層圖像，以減輕腺體組織重疊效應(yīng)，提高對致密型乳腺內(nèi)病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確率，可在一定程度上彌補FFDM的不足。本研究探討FFDM、DBT及二者聯(lián)合對致密型乳腺內(nèi)病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年7月—2017年7月我院因乳腺疾病就診的176例患者的資料，均為女性，年齡33～71歲，平均(47.5±6.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺病灶均接受手術(shù)，并獲得病理結(jié)果；②于術(shù)前1周內(nèi)接受FFDM和DBT檢查，資料完整；③根據(jù)美國放射學(xué)院(American College of Radiology, ACR)建立并推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)的標(biāo)準(zhǔn)[5]，乳腺密度為ACR c型或ACR d型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳腺手術(shù)史或接受過乳腺治療；②備孕、妊娠或哺乳期女性。其中ACR c型118例，ACR d型58例；均為單側(cè)乳腺病變，病灶位于左乳101例，右乳75例。

1.2儀器與方法 采用Siemens Mammomat Inspiration乳腺X線攝影儀，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位(craniocaudal, CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique, MLO)片。采用“Combo”模式，即在同一壓迫條件下同時獲得DBT和FFDM圖像。使X線球管在15°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次，管電壓27 kV，管電流223.2 mAs，DBT掃描時間為每幅圖5 s，在10 s內(nèi)可獲得層厚為1 mm的DBT重建影像。

1.3圖像分析 采用回顧性雙盲法，由2名具有10年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的前提下對FFDM、DBT及FFDM聯(lián)合DBT圖像進行獨立診斷，遇有分歧時與另1名上級醫(yī)師討論決定。為避免FFDM與DBT結(jié)果相互影響，醫(yī)師對同一患者的診斷時間至少間隔1個月。參照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]對病變特征進行描述，并對病變進行分類。采用FFDM聯(lián)合DBT圖像診斷時，先分析FFDM圖像，了解乳腺腺體類型，觀察整體病灶；再分析DBT圖像，觀察病灶特征。術(shù)前判定為BI-RADS 4A類及以下為良性；BI-RADS 4B、4C和5類為惡性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗或Fisher確切概率法比較計數(shù)資料。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用MedCalc 15.2.2軟件繪制ROC曲線，評估FFDM、FFDM聯(lián)合DBT對致密型乳腺內(nèi)良惡性病變的鑒別診斷效能，采用Z檢驗比較曲線下面積(area under the curve， AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

176例中，惡性病變93例，其中浸潤性導(dǎo)管癌76例，導(dǎo)管原位癌12例，浸潤性小葉癌3例，小葉性原位癌1例，黏液癌1例；良性病變83例，其中纖維腺瘤35例，腺病23例，纖維性囊性乳腺病9例，腺病伴纖維腺瘤8例，囊腫2例，化膿性炎2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，管狀腺瘤1例，脂肪瘤1例。

2.1FFDM、FFDM聯(lián)合DBT對致密型乳腺內(nèi)良惡性病變的診斷價值 83例良性病變中，F(xiàn)FDM診斷正確46例，F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT診斷正確59例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.380，P=0.036)。93例惡性病變中，F(xiàn)FDM診斷正確72例，F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT診斷正確84例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.723，P=0.017)。FFDM、FFDM聯(lián)合DBT鑒別致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的敏感度分別為77.42%(72/93)、90.32%(84/93)，特異度分別為55.42%(46/83)、71.08%(59/83)。FFDM鑒別致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的ROC曲線AUC為0.757(P<0.001)，95%CI(0.687，0.828)；FFDM聯(lián)合DBT的AUC為0.885(P<0.001)，95% CI(0.835，0.934)，二者AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.104，P<0.001；圖1)。

圖1 FFDM與FFDM聯(lián)合DBT鑒別致密型乳腺內(nèi)病變良惡性的ROC曲線 圖2 FFDM與DBT鑒別致密型乳腺內(nèi)腫塊型病變良惡性的ROC曲線

2.2FFDM與DBT對致密型乳腺內(nèi)腫塊型病變的診斷效能 176例中，腫塊型病變116例，其中良性46例，惡性70例。FFDM、DBT診斷致密型乳腺內(nèi)惡性腫塊型病變的敏感度分別為81.43%(57/70)、92.86%(65/70)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.080，P=0.043)；特異度分別為56.52%(26/46)、76.09%(35/46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.941，P=0.047)。FFDM鑒別致密型乳腺內(nèi)腫塊型病變良惡性的ROC曲線AUC為0.787(P<0.001)，95%CI(0.702，0.872)；DBT的AUC為0.895(P<0.001)，95%CI(0.833，0.957)，二者AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.374，P<0.001；圖2)。

2.3FFDM與DBT對腫塊型病變邊緣特征的顯示 FFDM與DBT分別檢出邊緣清晰的良性腫塊18、25例(圖3)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.077，P=0.782)。惡性腫塊中，F(xiàn)FDM與DBT分別檢出22、38例毛刺征(圖4)，檢出率分別為31.43%(22/70)、54.29%(38/70)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.467，P=0.006)。

2.4FFDM與DBT對致密型乳腺內(nèi)病變結(jié)構(gòu)扭曲的檢出 DBT檢出結(jié)構(gòu)扭曲22例，其中良性病變12例，惡性病變10例；FFDM僅檢出其中的5例(圖5；χ2=27.704，P<0.001)。

2.5FFDM與DBT對致密型乳腺原位癌與浸潤癌的檢出 93例乳腺惡性病變中，原位癌13例，浸潤癌79例。FFDM、DBT對原位癌的檢出率均為84.62%(11/13)，對浸潤癌的檢出率分別為77.22%(61/79)、92.41%(73/79；χ2=7.075，P=0.008)。

3 討論

乳腺X線攝影是檢出早期乳腺癌的有效方法[6]，然而乳腺腺體組織的重疊效應(yīng)使病灶顯示不清，或造成惡性病灶特征的假象，使診斷敏感度降低、假陽性率升高[7]。DBT是在傳統(tǒng)體層攝影的幾何原理基礎(chǔ)上結(jié)合數(shù)字影像處理技術(shù)而開發(fā)出的一種新型體層成像技術(shù)，以不同角度對乳腺進行快速采集，獲取不同投影角度下的投影數(shù)據(jù)，重建出與探測器平面平行的乳腺任意深度層面的影像，進一步處理可顯示三維信息。DBT克服了傳統(tǒng)FFDM中腺體組織與病灶重疊的局限性，特別對致密型乳腺，可提高病灶邊緣的顯示率，從而提高乳腺癌檢出率，降低假陽性率。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FDM、FFDM聯(lián)合DBT診斷致密型乳腺內(nèi)良惡性病變的敏感度分別為77.42%(72/93)和90.32%(84/93)，特異度分別為55.42%(46/83)和71.08%(59/83)。FFDM聯(lián)合DBT對致密型乳腺內(nèi)病變的診斷敏感度及特異度均有改善，與Gilbert等[8]的結(jié)果大致相符。FFDM聯(lián)合DBT診斷致密型乳腺內(nèi)良惡性病變的ROC曲線下面積大于FFDM(Z=5.104，P<0.001)，分析原因在于中國女性的乳腺較小且致密，F(xiàn)FDM易受腺體組織與病灶的重疊影響，故診斷效能較低，而DBT能減輕腺體組織重疊效應(yīng)，受腺體密度影響較FFDM小。

腫塊是乳腺癌中常見的X線表現(xiàn)，腫塊邊緣特征對鑒別良惡性病灶尤為重要。邊緣清晰、光滑者多為良性病變，邊緣毛刺征多為惡性病變。FFDM圖像上，單純腫塊易與正常腺體組織重疊，使腫塊邊緣形態(tài)被遮蔽而顯示不清，特別是致密型乳腺內(nèi)的腫塊，易于漏診[9]。DBT能減輕病灶周圍腺體的重疊效應(yīng)，顯示病灶邊緣特征較FFDM清晰。既往研究[10-11]顯示，F(xiàn)FDM對毛刺征的顯示率僅為22.06%，而DBT顯示腫塊毛刺明顯優(yōu)于FFDM，尤其對致密型乳腺，DBT可提高病灶緣可見性及腫塊的檢出率及診斷準(zhǔn)確率[12-14]。本組DBT診斷惡性腫塊型病變的敏感度和特異度均高于FFDM，且將惡性腫塊毛刺征的檢出率由31.43%(22/70)提高至54.29%(38/70)。

圖3 患者女，47歲，乳腺腺病 A.FFDM示腫塊邊緣與周圍腺體組織分界欠清(箭)； B.同一病灶在DBT上顯示為邊界清楚的腫塊(箭) 圖4 患者女，56歲，浸潤性導(dǎo)管癌2級 A.FFDM示腫塊邊緣與周圍腺體分界不清，未見毛刺征(箭)； B.DBT示腫塊邊緣毛刺征(箭) 圖5 患者女，48歲，浸潤性導(dǎo)管癌2級 A.FFDM示腺體局部致密，未見結(jié)構(gòu)扭曲(箭)； B.DBT示腺體結(jié)構(gòu)扭曲(箭)

結(jié)構(gòu)扭曲是指正常腺體組織扭曲，但無明確腫塊。研究[15]報道，DBT可顯示74%結(jié)構(gòu)扭曲，而FFDM不能發(fā)現(xiàn)病灶，且有36%經(jīng)細(xì)針穿刺活檢證實為惡性。本研究結(jié)果顯示，DBT對檢出結(jié)構(gòu)扭曲具有明顯優(yōu)勢，共檢出22例，而FFDM僅檢出其中的5例(χ2=27.704，P<0.001)。

本研究顯示，F(xiàn)FDM、DBT對乳腺原位癌的檢出率均為84.62%(11/13)，對浸潤性乳腺癌的檢出率分別為77.22%(61/79)、92.41%(73/79)。2例原位癌未被檢出，主要原因是患者乳腺腺體致密，且腫塊較小(最長徑均<1 cm)。本組79例浸潤性乳腺癌中，79.75%(63/79)表現(xiàn)為腫塊型，而DBT診斷腫塊型病變具有優(yōu)勢，提高了對浸潤性乳腺癌的檢出率。

本研究的局限性：①為回顧性研究，病例資料均來源于同一單位，可能存在選擇偏倚；②樣本量及病變類型有限。

綜上所述，在致密型乳腺中，DBT能提高病灶邊緣的可見性及診斷敏感度和特異度，有利于檢出致密型乳腺內(nèi)腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及浸潤性癌，F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT可提高對致密型乳腺內(nèi)病變的診斷效能。