我國“互聯網+”醫聯體的發展現狀及存在問題

雷詩琪，黎雅思，王前強

(廣西醫科大學，廣西 南寧 530021)

所謂“醫聯體”，是指多家醫院通過打破行政性組織架構的約束，將同一個區域內的醫療資源整合在一起的醫療聯合體[1]，包括醫藥檢各項服務的能力提升和專業提升，以及醫生上下流動，知識技能有效共享等，以達到優質醫療資源向基層延伸、加速轉變不合理醫療格局的目的。“互聯網+”醫聯體為分級診療落地提供了一條捷徑，它打破原有行政組織框架的束縛，激活了現有的醫療資源。本文通過梳理傳統醫聯體模式的實施困境，分析了我國“互聯網+”醫聯體模式的發展現狀及存在的問題，并提出了進一步完善“互聯網+”醫聯體新模式的建議。

1 傳統醫聯體模式實施中的困境

目前，傳統醫聯體模式一般以資產為紐帶，確立人財物統一的緊密型醫聯體，或由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區的醫療機構建立遠程醫療服務，對于建設松散型還是緊密型的醫聯體目前仍無定論。自2011年國家提出試點構建醫聯體模式以來，全國總診療人次數呈現逐年平穩增長趨勢，基層醫療衛生機構診療人次雖然有所遞增，但是診療人數占比下降，從2010年的61.9%下降到2015年的56.4%，提示無論是“大病、小病”，更多的患者寧愿“舍近求遠”，選擇大醫院進行治療(見表1)。在傳統模式下，醫療經驗一般通過面對面或電話等形式傳授，有時間、空間的限制，缺乏生動的溝通模式，很難達到預期的經驗分享效果。因此，“互聯網+”醫聯體新型模式的出現成為了必然。

表1 2010-2015年醫療衛生機構診療人次數 萬人次

注：數據來源于《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

2“互聯網+”醫聯體模式發展現狀與存在的問題

2.1“互聯網+”醫聯體模式的快速發展

2015年7月和9月，國務院在《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》和《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中，明確要求“發展基于互聯網的醫療衛生服務，積極探索互聯網延伸醫療、電子處方等網絡醫療健康服務應用”。2016年，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中再次指出“加快推進醫療衛生信息化建設，發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用”。2017年4月在《關于加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》中明確表示，“2018年將全面啟動醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用”。2018年4月，國務院辦公廳下發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，強調“醫療聯合體要積極運用互聯網技術”，進而“推動構建有序的分級診療格局”。國家政策引導重點，一方面指明了“新醫改”的工作重心；另一方面強調了醫療健康服務的創新，構建“互聯網+醫聯體”新模式加快切入醫療核心[2]。

現階段醫聯體雖已逐步建立，但實施效果并不理想，許多區域中心醫聯體仍“徒有虛名”。大型醫療機構仰仗自身資源優勢，吸引基層患者越過“守門人”，直接將首診權交給大型醫院，這不僅與國家醫療政策引導方向背道而馳，更是拉大基層與高層次醫療機構之間的距離，使醫聯體鏈接斷裂。自國家出臺鼓勵發展“互聯網+”醫聯體的政策以來，全國的“互聯網+”醫聯體的發展進入了快車道。據不完全統計，在短短的幾年時間里，全國近90%的三級醫院已參與醫聯體試點、實現同級醫院檢查檢驗結果互認，而“互聯網+”醫聯體模式也逐漸成為其建設醫聯體的主流趨勢。

2.2 全國的幾個典型案例及其經驗

2.2.1 烏鎮模式

2015年12月7日，桐鄉市政府支持建立全國首家互聯網醫院——烏鎮互聯網醫院，嘗試給老百姓們提供在線電子處方、延伸醫囑、電子病歷共享等新型醫療服務方式，使包括偏遠山區在內的老百姓也能享受同質的醫療健康服務。傳統醫聯體模式下資源信息溝通的延時性、不準確性，導致患者對于基層醫療機構醫療技術的不信任。而烏鎮互聯網醫院以實體醫療機構為依托，依靠信息技術的滲透，讓各級醫療機構之間的醫療信息溝通更加準確、便捷。其診療特點在于堅持提供診前預約、在線復診、遠程會診和健康管理等業務，但不做初診，將醫療服務的觸角伸入偏遠地區。烏鎮互聯網醫院近兩年在線最高日接診量超過7.2萬人次，累計接診量達768萬人次，為廣大患者提供了足不出戶的醫療服務，優化了就診體驗。

2.2.2 復旦兒科模式

2017年8月15日，基于上海區域衛生信息平臺的復旦兒科醫聯體互聯網醫院正式成立，該試點項目從兒童腎病、糖尿病、腦癱3個專科切入，覆蓋閔行、徐匯、松江、靜安、青浦等區域，引領兒科臨床協作和分級診療服務模式的發展方向，提高兒科醫聯體輻射能力，帶動上海市兒童健康整體服務能力和水平。針對以往兒科疑難病癥、兒童復診冗雜等特點設立的復旦兒科互聯網醫院，在提高就診效率、簡化復診流程的同時，為患者節省了不必要的就診時間，也在一定程度上緩解了中青年家長們的陪診壓力。

2.2.3 專科聯盟模式

2017年4月1日，云南省第一人民醫院與省內30家州市醫院簽訂協議，成立云南首個專科聯盟——昆華醫療聯合體專科聯盟。通過互聯網+醫療，開發醫聯體預約掛號平臺，推進云南省首家互聯網醫院建設，創新遠程會診模式，推進省內地域間多學科會診。來自地州醫院的疑難危重患者，可直接轉診到三甲醫院；昆華醫院也可通過臨床指導、疑難病例討論等線上方式對州市醫院進行幫扶。此外，江蘇省昆山市第一人民醫院也以互聯網為導向，建立了重大疾病救治為特色的“專科聯盟”，成立胸痛中心、危重孕產婦中心、危重新生兒救治中心等五大救治中心，實現了醫聯體內成員單位診療信息共享、互通。“專科聯盟”模式以某學科為切入點，整合學科專家資源，集結優質醫生資源形成線上線下互通的醫生集團，構建以學科為紐帶、互聯網為通道的醫療大網絡，彌補了傳統醫療資源配置不均的缺點。此成功案例，為今后心腦血管科、心胸外科等重大疾病專科探索建立適合自己學科的“專科聯盟”提供了參考。

2.3 影響“互聯網+”醫聯體模式發展的幾個障礙

2.3.1 激勵機制不健全

不論是否擁有“互聯網+”技術的加成，醫聯體成立的關鍵都在于如何建立激勵約束和利益分配機制，使該整體下各個分支各得利益。例如，如何建立合理的分診轉診機制來平衡各方利益，為基層全科醫生提供多樣化的學習和實踐機會等。中國社科院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，“醫聯體”是希望通過大醫院幫扶小醫院，增強基層實力，讓患者自愿下沉；但現實卻是大醫院不斷抽干小醫院，虹吸患者、醫生，使醫聯體形成寡頭壟斷，醫保基金頻現危機，患者就醫負擔不降反升[3]。作為新型醫聯體的核心，也就是大醫院或區域性權威，其財政投入、醫保支付等相關配套政策還有待明確。

2.3.2 缺乏互聯網醫療行業規范

一是缺乏醫院監管規范。在國家發布的《醫療機構管理條例》和《互聯網醫療保健信息管理規定》等規定中，都只是鼓勵對“互聯網+”醫聯體進行試點，并未出臺相關的法律法規和有效的監督管理機制來規范互聯網醫療行為。二是缺乏醫生診療規范。目前，國家僅鼓勵線上咨詢，不允許設立線上診療室為患者提供診斷；而現實情況是，在第三方平臺上出現醫生以個人為單位為患者提供醫療服務，而有關互聯網健康咨詢和診療暫無明確界限，若發生醫患糾紛，只能由醫生獨自承擔責任，患者找不到實體醫院作為擔保方。且國家對“互聯網+”醫聯體的指向性政策僅停留在鼓勵試點階段，約束力度較小，所以，“互聯網+”醫聯體模式尚處于“摸著石頭過河”的狀態。

2.3.3 存在橫向信息壁壘

醫聯體的重要使命是通過派遣專家、專科共建等多種措施推動優質醫療資源下沉。在傳統模式下，醫療經驗一般通過面對面或電話等形式傳授，缺乏生動的溝通模式，受時間、空間的限制醫療信息共享有時差，上級醫院無法在第一時間獲得患者信息，及時采取有效救治，基層醫療機構也就不能及時獲得新知識、新技術。同時，區域與區域間的溝通略顯乏力，平級跨區域機構間、上下級聯動的交流效率較低，最終導致資源共享有缺漏。但“互聯網+”醫聯體新模式雖實現了跨時空信息傳遞，由于實體醫院個個都是高墻聳立，各項工作和信息均包裹在內部體系里，故依托于實體醫院建立起來的互聯網醫院，仍存在院際信息共享不到位的問題，共享醫療概念依然得不到信任。

3 發展完善“互聯網+”醫聯體新模式的建議

3.1 健全激勵相容機制

“互聯網+”醫聯體新模式實現了信息技術與傳統模式的深度融合，突破傳統模式的基層醫生進修禁錮。鼓勵開設遠程教學教室、遠程會診中心等跨時空式經驗傳承與創新，不僅能夠為基層全科醫生提供智能化的學習方式和實踐機會，而且有助于基層醫生改進服務不足，降低患者就診偏見，提高醫療服務品質。激勵區域中心大醫院逐漸下放患者，強化共享醫療意識，針對不同患者提供差異化服務，推進診療過程趨于高效、合理；目的是滿足各個層次患者的就診需要，優化醫療服務環境，實現新模式醫聯體內醫院、醫生及患者的共贏。

3.2 打破信息壁壘，共享病例診療經驗

優質醫療資源的下沉是推進分級診療政策落地的關鍵要素之一。按照醫聯體建設指導意見的規劃，將互聯網觸角延伸到邊遠貧困地區，旨在加速優質醫療資源向邊遠地區的流動；而依靠信息技術優勢建立起系統、規范的云數據平臺成為了必要之舉。積極發展互聯網醫院能夠有效解決電子檔案、電子處方、電子病歷、支付與結算等現存醫療弊端。朱恒鵬認為，醫聯體聯在一起不是建立一個圍墻內的組織，所謂緊密型聯合體，不是說把三甲醫院、二級醫院、社區中心用圍墻圍起來，形成一個單位，而是形成一個對外開放的平臺，資源共享[4]。互聯網就是打破這堵圍墻的有效手段之一，建立遠程轉診系統、云病歷系統、云檢查檢驗系統以及遠程培訓系統等，幫助基層醫療機構強化各項專業服務能力，促進分級診療“實至名歸”。

3.3 建立健全信息安全平臺，保護患者隱私

擁有便利、快捷的互聯網加成的醫療服務，在提高診療效率的同時，也存在一些潛在的信息安全問題。對此，醫院可通過以下幾點緩解患者診療信息等外漏的風險：一是注重培養醫護人員網絡信息保密意識，加強網絡安全知識教育與宣傳；二是呼吁更多相關法律保護以信息為核心要素的互聯網醫療；三是充分借鑒國內外經驗，依托實體醫院建設CDR[5](臨床數據中心)作為連接各層級醫療機構的中樞神經，再以云端和線上運營作為傳輸紐帶，最終完成跨區域的醫療合作；四是做好CDR物理阻斷外網鏈接，主動積極地降低信息安全風險。

在“互聯網+醫療”的熱潮下，不完全依賴實體醫療機構而存在的線上醫療服務新模式已如雨后春筍般呈現。互聯網醫療依靠大數據、云儲存、物聯網等信息技術，已進一步優化了病歷信息整合、優質人力資源共享等方面的功能。但是對于醫療健康領域，“互聯網+”面對的是一個“知識密集型的服務行業”，是一個集自然科學、生命科學與人文科學于一體的特殊服務性領域[6]，特別是線上與線下的有機結合，還存在較多的困難與挑戰。例如，從醫院角度來看，醫院缺乏有效的監管體系及規章制度，還不能靈活地監督線上問診、遠程醫療等工作的順利開展；從患者角度看，相對于虛無的互聯網醫療，患者更傾向于相信“看得到、摸得著”的實體醫療環境。總之，“互聯網+”醫聯體新模式的改革應當與時俱進，順勢而為，雖然發展過程中仍受到多方因素的制約，但隨著改革的不斷推進和完善，它勢必能更好的將醫療服務這項公共產品，以更為高效、貼心的方式，為廣大人民群眾提供有針對性的服務[6-9]。