幾種闌尾炎切除術(shù)的臨床體會(huì)

陳林俊 蔣振宇 謝路煒

急性闌尾炎（acute appendicitis）是腹部外科的常見病，是急腹癥中最常見的疾病，其發(fā)病率約為1：1000，最常見于青少年人群，男性多于女性，其比值為2：1～3：1［1］。發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為腹痛，常為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，約98%急性闌尾炎患者以此為首發(fā)癥狀，同時(shí)有體溫升高、中性粒細(xì)胞增多等［2］特點(diǎn)，明確診斷后，手術(shù)切除仍是主要方法。傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)雖然治療效果較好，但由于切口較大，影響形體美觀［3］。而隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展普及，急性闌尾炎患者，臨床上進(jìn)行小切口切除或腹腔鏡手術(shù)，均取得了良好的治療效果。通過采用比較三種手術(shù)方法得到了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2013年1月至2017年8月接診的134例闌尾炎患者，隨機(jī)分為3組，其中小切口63例（實(shí)驗(yàn)1組）、傳統(tǒng)切除45例（實(shí)驗(yàn)2組）、腹腔鏡切除26例（實(shí)驗(yàn)3組）。患者就診時(shí)的癥狀主要右下腹疼痛及壓痛、惡心嘔吐、體溫升高等，實(shí)驗(yàn)室檢查患者血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高明顯，經(jīng)臨床體檢、彩超檢查，確診為闌尾炎。實(shí)驗(yàn)1組中男35例，女28例；年齡17～61歲，平均（45±0.6）歲；急性化膿性闌尾炎36例，穿孔性闌尾炎2例，壞疽性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎20例。實(shí)驗(yàn)2組中男27例，女18例；年齡19～60歲，平均（47±0.5）歲；急性化膿性闌尾炎23例，穿孔性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎9例。實(shí)驗(yàn)3組中男15例，女11例；年齡19～59歲，平均（46±0.5）歲；急性化膿性闌尾炎11例，穿孔性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎5例，急性單純性闌尾炎2例。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）實(shí)驗(yàn)1組：采用小切口切除術(shù)，患者右下腹部，在壓痛最明顯的部位做長約（3.0±0.2）cm的切口，鈍性分離腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜，切開腹膜以后，紗墊保護(hù)切口，先使用小拉鉤輕柔拉開腹膜，觀察腹腔內(nèi)情況，使用卵圓鉗將大網(wǎng)膜與小腸推開固定，然后切除闌尾，進(jìn)行荷包縫合，最后進(jìn)行常規(guī)濕紗條擦拭，如為穿孔，則放置引流管。（2）實(shí)驗(yàn)2組：采用傳統(tǒng)闌尾炎切除術(shù)。患者右下腹部，在壓痛最明顯的部位做長約（5.5±0.5）cm的切口，按照順序依次分離腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜，然后切除闌尾，并進(jìn)行荷包縫合，使用濕紗條擦拭，如闌尾已穿孔，則放置引流管。（3）實(shí)驗(yàn)3組：采用腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)。于臍下方、右鎖骨中線平臍、恥骨聯(lián)合上方分別作10mm、10mm、5mm切口，然后切除闌尾，圈套器夾閉闌尾根部。手術(shù)結(jié)束后，三組患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)三組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等情況，2個(gè)月后進(jìn)行隨訪，了解手術(shù)瘢痕等恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床治療及恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 三組臨床治療及恢復(fù)情況比較（）

表1 三組臨床治療及恢復(fù)情況比較（）

注：與其它兩組比較，*P＜0.05，#P＜0.05

術(shù)后切口疤痕遺留［n（%）］實(shí)驗(yàn)1組 63 32.51±3.23 3.0±0.2 3237±438 3.21±1.58 2（3.2）實(shí)驗(yàn)2組 45 45.72±5.62* 6.5±0.5* 3431±362 5.21±2.01* 8（17.8）*實(shí)驗(yàn)3組 26 30.54±4.74 2.5±0.3 6872±256# 3.23±2.32 1（3.8）組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）手術(shù)費(fèi)用（元）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）

2.2 三組手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 見表2。

表2 三組手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

3 討論

闌尾炎癥主要分為慢性闌尾炎和急性闌尾炎兩種。由于闌尾是一個(gè)細(xì)長的盲管結(jié)構(gòu)，其動(dòng)脈又為回結(jié)腸動(dòng)脈的一個(gè)終末分支［1］，極易因炎癥而出現(xiàn)血供障礙、闌尾壞死穿孔，故急性闌尾炎常發(fā)病較快，一旦確診后需馬上手術(shù)治療，以避免發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。但對于慢性闌尾炎而言，診斷明確后常可通過藥物等方法進(jìn)行治療而得到有效控制，但易復(fù)發(fā)，最終須切除闌尾以治愈。

在闌尾炎的手術(shù)中，手術(shù)方法主要有三種，分別為小切口闌尾切除術(shù)、傳統(tǒng)闌尾炎切除術(shù)和腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)［4］。傳統(tǒng)的闌尾切除手術(shù)常需仔細(xì)檢查腹腔，因此常需7～8 cm的切口，易引起切口感染，同時(shí)對患者造成創(chuàng)傷較大，手術(shù)留下的瘢痕長、影響美觀，優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較為理想。而腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)則具有創(chuàng)傷較小，視野較開闊，疤痕較短，術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是手術(shù)費(fèi)用明顯增加，手術(shù)對醫(yī)生有較高的技術(shù)要求。小切口手術(shù)則具有切口張力小，局部可形成較強(qiáng)抵抗力，傷口愈合快，但術(shù)前對于切口的準(zhǔn)確選擇有較高的要求。后兩種方法由于創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，瘢痕愈合小等優(yōu)點(diǎn)，故在臨床上應(yīng)用愈來愈普遍［5］，得到廣大患者的歡迎。

由于受小切口限制，手術(shù)時(shí)存在視野窄的缺點(diǎn)，只能探查距離回盲部70～80cm的小腸以及鄰近10cm的臟器，故對于病史不典型或肥胖患者或彩超未發(fā)現(xiàn)明顯闌尾位置者，術(shù)前判斷手術(shù)較為困難者，則有時(shí)仍須延長切口才能完成手術(shù)。本病例中有2例患者術(shù)前查彩超或CT未見明顯闌尾，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾位于后腹膜，加長切口方順利完成手術(shù)。而其中又有1病例，術(shù)前檢查闌尾位置不明顯，采用腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，因炎癥明顯，闌尾與周圍組織嚴(yán)重粘連而采用傳統(tǒng)剖腹手術(shù)完成，故術(shù)前對于闌尾位置的判斷及手術(shù)難度的預(yù)測很重要。而其腔鏡也有其明顯優(yōu)勢，尤其是對于肥胖患者行剖腹手術(shù)出現(xiàn)暴露困難時(shí)，行腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)則優(yōu)勢更加明顯［6］。但同時(shí)也有研究［7-8］顯示，腹腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)具有更高的術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率，而急性闌尾炎患者腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)闌尾炎切除術(shù)組［9］，本次回顧研究中也證實(shí)有此類結(jié)果。

通過臨床比對觀察，建議以下患者應(yīng)盡可能行腹腔鏡手術(shù)：（1）腹痛診斷不甚明確但偏向于闌尾炎診斷的患者；（2）明顯肥胖患者；（3）老年人或小兒。而對于腹痛較為明顯非肥胖患者，經(jīng)檢查基本明確闌尾炎癥診斷及位置、手術(shù)較容易者，可選擇小切口切除術(shù)治療闌尾炎，不但臨床效果滿意，術(shù)后恢復(fù)快，而且具有費(fèi)用少、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。而在碰到較為復(fù)雜的闌尾炎患者時(shí)，傳統(tǒng)的闌尾炎切除術(shù)仍具有不可替代的作用。