全膝關節置換術中內側副韌帶損傷的治療結果

金成 吳鵬 金文孝 謝國慶 薛軍 任忠明?

全膝關節置換術（TKA）是目前治療終末期膝關節骨性關節炎的常規手術方法。正確的下肢力線和良好的軟組織平衡是TKA成功的關鍵［1］。內側副韌帶（MCL）是膝關節內側重要穩定結構，TKA中保持其完整性對于術后關節功能和假體使用壽命具有重要意義［2］。有明顯內翻畸形的患者，術中需要適當松解MCL，但松解過程中偶爾出現松解過多，導致安裝假體后發現內側間隙明顯大于外側間隙，影響內側穩定性，被認為是TKA中醫源性MCL損傷之一［3］。TKA中MCL的損傷分為股骨附著點損傷和體部斷裂及脛骨附著點損傷。臨床手術中，股骨附著點損傷和體部斷裂較少發生，大部分發生在脛骨附著點。對于MCL脛骨附著點損傷的治療，目前尚有爭議，無統一標準［4-5］。本研究通過與對照組的比較，探討對初次TKA中發生MCL脛骨附著點損傷時，I期加固修復的治療方法及隨訪結果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2010年1月至2015年3月因內翻性膝關節骨性關節炎，接受初次TKA的患者中，選取術中MCL脛骨附著點損傷，術中利用錨釘進行I期加固修復，并術后有＞2年隨訪結果的21例為研究對象，設為修復組。隨后按配對原則抽取21例術中未發生MCL脛骨附著點損傷的患者作為對照組。修復組中男3例，女18例，平均年齡71歲，平均身體質量指數26.6kg/m2。對照組中男1例，女20例，平均年齡67歲，平均身體質量指數26.1kg/m2。兩組之間患者術前性別、年齡、身體質量指數、股脛角（FTA）及外翻應力下股脛角，關節活動度（ROM），以及KSS評分，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組手術均由同一組醫生完成，所有患者使用美國捷邁公司的后穩定性假體（Nexgen LPS-Flex）。全身麻醉（全麻）成功后，患者采取仰臥位，術前30min靜脈滴注，患側大腿上止血帶，壓力設置為280mmHg。取膝關節髕骨前方正中切口，長約12cm，逐層切開至深筋膜處，取內側髕旁入路，顯露關節腔，在關節面以下l～2cm處剝離MCL深層及周圍軟組織，切除關節腔內增生的滑膜及增生骨贅，切除前后交叉韌帶及內外側半月板，采用髓外脛骨定位器，垂直于脛骨機械軸，后傾3°～5°進行脛骨近端截骨，股骨采用髓內定位器，根據術前患者機械軸與解剖軸差距，截骨板設置外翻5°～7°，進行股骨遠端截骨。根據前參照技術，決定股骨假體大小，以后髁連線為基準，外旋3°進行股骨后髁截骨，后采用股骨4合1截骨板，進行前髁、后髁、前斜角、后斜角截骨，并進一步進行髁間窩截骨。采用試模測量伸直間隙及屈曲間隙，進一步松解關節線以下淺層MCL及軟組織，平衡內外側張力，對于髕骨均采取修整及去神經化處理方法，未進行置換術，反復沖洗截骨面及關節腔，擦干凈后均勻涂抹骨水泥，分別打入脛骨及股骨假體，最后屈曲90°放入聚乙烯墊片。所有假體安裝后，進行完全伸直位及30°屈曲位內外翻應力試驗，如果內側間隙較外側間隙開口明顯變大，導致內側間隙不穩定，則認為有MCL脛骨附著點損傷，使用錨釘I期加固修復，將開口間隙控制在2mm以內［4］。再次探查內外側穩定性及關節活動度，最后探查髕骨軌跡，放置引流管，閉合切口。

1.3 術后處理 兩組均術后傷口引流管負壓引流48h，應用廣譜抗生素4d，一般術后2周左右拆線。修復組：術后1d開始股四頭肌等長收縮運動，第7天開始在CPM輔助下進行膝關節伸直屈曲功能鍛煉，并逐步增加活動角度，術后2周在助行器保護下部分負重行走，4周開始完全負重行走，逐步恢復日常功能活動。對照組：術后1d開始股四頭肌等長收縮運動，第3天膝關節開始在CPM輔助下進行膝關節伸直屈曲功能鍛煉，并在助行器保護下完全負重行走，逐步恢復日常功能活動。

1.4 術后療效評定標準 影像學評定標準：（1）術前及術后每次隨訪時在完全伸直位膝關節正側位X線上測量股脛角，來評價下肢力線。（2）利用Telos應力裝置（Austin & Associates，美國），在150N外翻應力下在完全伸直位及30°屈曲位再次測量股脛角，來評價MCL張力及穩定性，股脛角越大，說明內側開口明顯，內側穩定性越差。負數表示內翻，正數表示外翻。臨床結果評定標準：每次隨訪時測量患者的關節活動度及KSS評分來評價臨床療效，KSS評分滿分為100，分為四級 ：優（80～100），良（70～79），可（60～69），差（＜60），關節活動度及KSS評分越高，說明臨床效果越滿意。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（）表示，用配對t檢驗比較各組內術前和最終隨訪結果，用獨立t檢驗比較兩組之間術前和最終隨訪結果。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評定結果 術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現血管、神經損傷及感染等早期并發癥，最后隨訪時未出現關節不穩、關節僵直等晚期并發癥。修復組隨訪25～52個月，平均38個月，對照組隨訪28～59個月，平均41個月。兩組術后內翻畸形均得到明顯矯正，關節活動度及KSS評分明顯提高（P＜0.05）。修復組與對照組的比較中，最后隨訪時下肢力線、關節穩定性、關節活動度及KSS評分，均無統計學差異（P＞0.05），都取得了滿意的結果。見表1。

表1 兩組術前和最終隨訪時影像學檢查及臨床結果比較（）

表1 兩組術前和最終隨訪時影像學檢查及臨床結果比較（）

修復組（n=21）對照組（n=21） t值 P值股脛角（°） 術前 -5.1±3.9 -3.5±4.8 -1.913 0.133最終隨訪 6.3±2.5 5.1±2.1 2.877 0.258外翻應力下股脛角（°）伸直位 術前 2.6±3.1 3.9±3.7 -2.085 0.131最終隨訪 9.5±1.3 9.1±2.3 2.145 0.179 30°屈曲位 術前 4.1±3.3 5.2±3.5 -1.949 0.278最終隨訪 11.2±1.4 10.6±2.2 2.316 0.081關節活動度（°） 術前 116.7±16.8 119.7±13.7-1.087 0.086最終隨訪 125.6±8.9 128.1±6.7 -1.641 0.228 KSS 評分（分） 術前 54.5±12.5 56.3±11.2 -0.096 0.285最終隨訪 87.4±7.2 88.4±9.8 -0.596 0.823

2.2 典型病例 見圖1。

圖1 患者，女性，73歲，右膝關節骨性關節炎，術中MCL脛骨附著點損傷，利用錨釘加固修復。A：術前右膝關節正側位X線檢查；B：最終隨訪時右膝關節正側位X線檢查。

3 討論

隨著老齡化時代的到來，TKA數量逐年增加，與TKA有關的各種并發癥亦日益增多。初次TKA中醫源性MCL損傷是一種并不常見的并發癥，但是若處理不當，會導致內外側不平衡及關節不穩，從而加速墊片磨損，甚至引起關節置換手術失敗。目前對于MCL損傷在運動醫學領域的研究頗多，但是關于在初次TKA中醫源性MCL的損傷的研究較少，也無統一的處理方法［6］。

早期的文獻報道中，對于TKA中醫源性MCL脛骨附著點損傷的處理基本都主張采用限制型假體，所謂的限制型假體是非鉸鏈的髁限制型假體，包括TCⅢ假體和髁限制性假體（CCK）等［7］。這些假體是通過限制關節活動幅度及活動方向取得關節穩定性。雖然這些假體早期結果是比較滿意的，但這種假體設計增加了假體與骨水泥、骨與骨水泥之間的應力，導致聚乙烯墊片的破裂或磨損及無菌性松動的發生。因此，在初次TKA中，以非限制性假體可以達到穩定效果時應避免使用限制性假體。

對于一些軟組織條件差，MCL功能不全的患者，有些醫生建議用自體肌腱或同種異體肌腱重建MCL［8］。但固定性MCL攣縮引起的韌帶功能不全，在初次TKA中較少。大部分患者術前有內翻畸形導致的MCL攣縮，但這些MCL攣縮是非固定性的，術中切除增生的骨贅，適當松解內側軟組織，MCL可恢復其張力，無需進行韌帶重建。相反一些醫生認為，對于MCL脛骨附著點損傷，術中不需要處理，只要術后支具保護或石膏固定等保守治療也可以得到滿意的結果，無需使用限制性假體，也不需要增加聚乙烯厚度或I期加固修復，更不需要韌帶重建。但這些報道在短期的隨訪中取得滿意的效果，但長期隨訪中發現，其關節不穩引起的翻修率明顯增高［9］。

對于MCL脛骨附著點損傷I期加固修復，有文獻報道，術中使用錨釘、門型釘或者界面螺釘等進行修復，其效果都比較滿意，與本研究結果相符合［10-11］。雖然這些修復不是解剖位修復，只是對損傷的MCL進行加固，但這種加固修復，可以解決安裝假體后出現的內側間隙不穩定表現。本資料中所有患者術中未增加聚乙烯墊片厚度，單純進行I期加固修復。在最終隨訪時，外翻應力位影像學檢查上，與對照組比較，未出現MCL不穩定表現，而且在臨床體格檢查上，也未發現內側不穩定表現。

本研究的局限性是，首先作為回顧性研究，具有選擇和回顧偏倚。其次，術中MCL損傷的患者較少，樣本量相對不足。

綜上所述，在初次TKA中醫源性內側副韌帶損傷的預防是首要的，但如果發生內側副韌帶脛骨附著點意外損傷，使用錨釘I期加固修復，可以取得滿意的效果。