喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建治療陳舊性肩鎖關節脫位

留成勝 葉忠根 黎高明 鄭建平 謝偉

肩鎖關節脫位是一種較常見的損傷，約占肩部損傷的9%［1］。陳舊性肩鎖關節脫位常由于對新鮮脫位認識不足，保守治療失敗及臨床漏診等造成。隨著肩鎖關節生物力學研究深入，對影響患肢功能的陳舊性肩鎖關節脫位行手術治療已成共識［2］。本院自2014年6月至2017年10月共收治13例Rockwood Ⅲ型陳舊性肩鎖關節脫位患者，應用喙肩韌帶轉位結合帶袢鋼板重建喙鎖韌帶及重建肩鎖韌帶進行治療，取得滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共13例，男10例，女3例；年齡22 ～ 59歲，平均36.5歲。左側7例、右側6例。按骨折Rockwood分型均為Ⅲ型，病程9 ～ 46周，平均13.7周。致傷原因：交通傷9例、高處墜落傷2例、砸傷1例、摔傷1例。其中8例為復合傷，合并腦外傷6例，合并胸腹損傷2例，先治療相關疾病，待病情平穩后脫位已經超過3周。4例曾接受“8”字繃帶加肩墊固定或鎖骨帶外固定，拆除外固定畸形復發。術前通過雙側對照X線片排除鎖骨遠端骨折、肩峰骨折、鎖骨遠端骨質溶解或肩鎖關節骨關節炎等，證實單純陳舊性肩鎖關節脫位。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯或全身麻醉，自肩鎖關節經鎖骨外側端弧形至喙突呈倒“L”形切口。沿鎖骨前緣三角肌起點處分離，顯露肩鎖關節、鎖骨外側端、喙肩韌帶及喙突，并找到斷裂的肩鎖韌帶瘢痕組織。切除肩鎖關節囊之間的瘢痕組織，清理破裂的關節盤及軟骨碎片。于矢狀面距鎖骨遠端5mm，冠狀面距鎖骨前后緣5mm處，及于肩鎖關節對應肩峰矢狀面往外5mm處，予2.0mm克氏針鉆孔，同時置入引線。復位肩鎖關節，C型臂X線機熒屏監測滿意后予1.5mm克氏針臨時固定。予骨刀將喙肩韌帶肩峰附麗處連同小骨塊切下，將其連同喙肩韌帶轉位至距鎖骨遠端20mm處，調整合適的位置和張力，在相應鎖骨移植部去皮質化，喙肩韌帶移位后，1號愛惜邦（Ethibond）不可吸收縫線縫合腱骨結合部并環繞鎖骨重建喙鎖韌帶斜方韌帶。于距鎖骨遠端40mm，喙鎖韌帶錐狀韌帶鎖骨解剖位置處，使用膝關節交叉韌帶重建定位器輔助下導針經鎖骨穿入喙突基底中央處，C型臂X線機熒屏監測滿意后予3.5mm空心鉆鉆孔，測深器測量喙鎖間隙距離，選用袢長度等長帶環形袢的Endobutton鋼板，通過錐狀束重建隧道將鋼板置入喙突下方，2根繞于袢鋼板中的愛惜邦線回拉袢使Endobutton鋼板翻轉后橫形置于喙突下方，用1枚不帶袢的鋼板從側方置入袢環，愛惜邦線綁定鋼板以免滑脫，重建錐狀韌帶。取4根2號愛惜邦縫線，2根對折為4股，通過鎖骨及肩峰處引線，一束從鎖骨前方孔穿入肩峰后方孔道中，另一束從鎖骨后方孔穿入肩峰前方孔道中，分別打結固定?？p合修復瘢痕化的肩鎖韌帶及關節囊，在鎖骨外側端鉆1～2孔修復三角肌和斜方肌腱性部分與骨面附著部，拆除克氏針，并常規放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后予預防感染、鎮痛及補液等對癥處理，予前臂懸吊帶保護4周。術后第1天行肌肉等長收縮，1～2d開始指導肩關節被動功能鍛煉，第2天拔除負壓引流管，3～4d開始肩關節鐘擺運動，1～2周環轉運動，3周開始行前屈后伸、外展、上舉功能鍛煉，6周后開始抗阻力訓練，3～4個月可以完全負重。術后1、3、6、12周及6、9、12、24個月隨訪。攝X線片觀察肩鎖關節間隙情況，檢查Endobutton鋼板有無松動、移位及肩鎖關節有無再脫位。采用Constant-Murley評分和Karlsson療效評價標準評定肩關節功能。

1.4 療 效 標 準 （1）Constant-Murley評 分［3］：總分為100分，＞90分為優，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。分數越高表明功能越好。（2）Karlsson 評價標準評定療效［4］：優：肩部無疼痛，無力量減弱，肩關節活動自如，X線片示肩鎖關節關節間隙≤5mm；良：肩關節微痛，肩關節活動輕度受限，外展上舉＜180°，X線片示肩鎖關節關節間隙5～ 10mm；差：疼痛，肩關節活動重度受限，X線片示肩鎖關節仍有脫位。

2 結果

13例患者術后切口均I期愈合，肩鎖關節陳舊性脫位均得到糾正。均獲隨訪，隨訪時間5～42個月，平均（16±8）個月。根據術后X線正斜位及臨床體格檢查判斷喙肩韌帶骨塊與鎖骨骨面愈合情況，骨愈合時間8～18周，平均（12.5±4.8）周。末次隨訪時Constant-Murley評分（94.5±8.7）分，按Karlsson評價標準評定療效：優10例，良2例，差1例，優良率為92.3%。隨訪過程中未發現Endobutton鋼板松動、移位，鎖骨繼發骨折，異物排異反應和肩鎖關節再脫位等并發癥，1例患者出現肩關節僵硬。術前Constant評分為36分，術后21個月隨訪左肩Constant評分為100分（見圖1）。

圖1 陳舊性肩鎖關節脫位X線片

3 討論

陳舊性肩鎖關節脫位時損傷的關節囊及周圍韌帶多已機化攣縮，無法進行韌帶修補，因此，采用新鮮肩鎖關節脫位方法治療陳舊性肩鎖關節脫位效果不理想，成功率低。目前主要采用≥2種方法聯合治療陳舊性肩鎖關節脫位。徐志斌和王進［5］采用鎖骨鉤鋼板聯合帶線錨釘治療Tossy Ⅲ型陳舊性肩鎖關節脫位，優良率達94.1%。祝李霖等［6］報道應用鉤鋼板聯合闊筋膜治療16 例Rockwood Ⅲ型陳舊性肩鎖關節脫位，按Karlsson 評價標準評定療效，優10例，良4例，可2例。報道使用鉤鋼板治療肩鎖關節并發癥發生率較高，5%感染發生率，同時存在肩峰撞擊征，肩部疼痛、骨溶解、肩峰骨折及鋼板取出后復位丟失等情況［7］。本組13例作者均采用喙肩韌帶轉位重建斜方韌帶、Endobutton技術重建錐狀韌帶，愛惜邦縫線重建肩鎖韌帶同時修復瘢痕化的肩鎖韌帶、關節囊及重建修復三角肌、斜方肌鎖骨附著部，脫位獲得良好復位，無復位丟失及應力骨折發生，效果滿意。

陳舊性肩鎖關節脫位治療應：（1）顯露過程盡可能減少剝離三角肌與斜方肌附麗，作者建議在顯露喙肩韌帶過程，僅剝離鎖骨遠端2～3cm及肩峰部分三角肌止點，術中需修復三角肌與斜方肌附麗。（2）切除肩鎖韌帶瘢痕組織，盡可能保留關節囊及肩鎖韌帶，3個月內脫位病例，因韌帶及關節囊組織質地致密，新鮮瘢痕結締組織質地較脆，均采用刮匙清除瘢痕組織，處理后能完整保留韌帶關節囊組織。（3）復位前徹底清除關節內血腫機化組織、破損纖維軟骨盤及軟骨碎片，利于脫位復位及減少術后創傷性關節炎發生率。（4）復位前在鎖骨遠端及肩峰鉆孔置入引線，以備復位后引入重建肩鎖韌帶所需的愛惜邦縫線。（5）清晰顯露喙突，內收上臂時從喙突外側置入交叉韌帶重建定位器，防止損傷其下方的神經和血管，導針在距鎖骨遠端40～45mm，鎖骨中軸線偏后置入，喙突位于基底部中點，C型臂X線機透視位置。（6）鉆孔時空心鉆頭到達喙突骨質，取出鉆頭，在此長度基礎上加12mm后進行限深，Takase K［8］研究報道喙突基底部最大厚度為11.9mm，限深利于骨道長度預估及保護周圍組織。（7）由于喙突基底呈傾斜面走形內上向外下方，測深需測出骨道內外側緣鎖骨表面至喙突基底骨道距離，兩者距離平均值是骨道真實距離，因Endobutton鋼板環形袢長度限度，長度過短會造成鎖骨處Endobutton鋼板置入困難或過度復位，長度過長會造成復位丟失，術后半脫位發生。（8）骨與腱愈合存在韌帶松弛及斷面愈合后張力強度下降等問題，喙肩韌帶帶骨片轉位固定于鎖骨上，鎖骨與骨塊結合處需去皮質化，形成骨與骨愈合界面，相對骨與腱界面，具有愈合快、牢固及強度大等優點。（9）研究發現單純袢鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位的再脫位率高達29%［9］，本組采用喙肩韌帶轉位重建斜方韌帶、Endobutton技術重建錐狀韌帶，分散單一固定張力負荷，隨訪期間無一例發生再脫位。（10）Endobutton鋼板、環形袢及愛惜邦縫線，能在早期提供穩定可靠的生物力學強度，利于重建的斜方韌帶愈合。（11）陳舊性脫位肩鎖韌帶常殘缺不全，術中難以完全完整修復，水平方向穩定性差，本組通過鎖骨遠端及肩峰端交叉置入2號愛惜邦縫線4股，分別打結，類似膝交叉韌帶，鎖骨前方至肩峰后方束限制鎖骨前移，鎖骨后方至肩峰前方束限制鎖骨后移，本組病例術中在肩關節內收、外展、上舉、內外旋位檢查肩鎖關節水平位活動穩定性良好，隨訪過程中未出現肩鎖關節不穩定及關節活動時產生疼痛病例。（12）修復殘存肩鎖韌帶及關節囊，實現重建及修復肩鎖韌帶完美結合，確保早期及終期肩鎖關節水平位活動穩定性。