農村社區房顫患者綜合管理效果評價

張鳳艷 馮天元? 徐建 孫紅疆 黃成林 倪國貞

房顫是最常見的心律失常之一，根據流行病學調查的結果推算，我國目前房顫患者人口有近千萬。城市社區老年人房顫患病率為5.8%，＞85歲老年人患病率達27.7%。隨著我國全面進入人口老齡化社會，房顫患病率呈上升趨勢，房顫所致卒中率、致殘率也逐漸增加，嚴重影響人民的健康水平和生活質量［1-3］。但目前房顫尚未作為慢性病納入社區常規管理，針對房顫防治的社區管理研究也不多。本研究選擇在農村社區，采用心血管專科醫生指導下的社區醫生強化管理模式，評價社區強化管理模式對農村房顫患者治療依從性、有效性的影響，探索房顫患者的社區管理有效模式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至10月于杭州市余杭區范圍內隨機選擇兩個農村社區（喬司社區、運河社區），隨機分為試驗組（喬司社區）與對照組（運河社區），于農民健康普查和兩社區醫院診室診斷的房顫患者中，選擇入組病例；隨訪期為2年。入選和排除標準：（1）年齡≥60歲患者。（2）經社區心電圖檢查明確為房顫患者（包括陣發性、持續性、長期持續性、永久性房顫）。（3）自愿接受心內科專科醫生及社區醫生的健康教育，指導用藥患者。排除標準：（1）有精神分裂癥、癡呆等嚴重疾病不能配合者。（2）有嚴重肝、腎功能不全患者。（3）有華法林抗凝治療禁忌癥者等。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽知情同意書。符合入選條件的房顫患者共480例。試驗組與對照組房顫病例數分別為242例和238例。試驗組男113例，女129例，平均年齡（74.5±4.32）歲。對照組男110例，女128例，平均年齡（74.9±4.68）歲。試驗組與對照組的性別、年齡、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血壓、卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）、房顫類型等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 試驗組實行三級醫院心血管專科醫生指導下的社區醫生強化管理模式。（1）心血管專科醫師與社區醫生形成房顫聯合管理團隊：社區醫院責任醫生負責社區房顫患者的治療落實、日常管理、隨訪；三級醫院主治以上心血管專科醫師下社區衛生服務中心坐診1d/周，負責房顫患者評估、治療方案的制定和調整。（2）社區醫生培訓：心血管專科醫生組織對社區服務中心所有醫生進行統一的房顫防治知識培訓，≥2次/人。（3）建立病例觀察檔案：記錄每次隨訪患者的癥狀、心率、藥物服用情況、藥物副作用及國際標準化比值（INR），實施動態管理。（4）隨訪：所有病例電話隨訪、家訪1次/月或診室隨訪1次/2個月。新入組華法林抗凝治療病例診室隨訪1次/周，直至INR達標、穩定。（5）健康教育：向患者及家屬宣教關于房顫的治療及并發癥，每例入組患者接受≥2次。形式包括集中宣教、一對一隨訪宣教和發放房顫健康手冊，集中宣教是以村為單位，由社區醫生組織，心血管病專家入村向患者及家屬集中宣教。對照組患者延用原有的診療措施和管理模式，建立隨訪觀察檔案，記錄患者的癥狀、診療情況，社區醫生電話隨訪1次/6個月。兩組患者在隨訪期間，因病情需要，可及時轉診至本院心血管內科、神經內科等相關科室住院治療。

1.3 房顫治療方案 參照《2012年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南更新》［4］：（1）房顫復律：有復律指征及患者自愿復律者，給予藥物復律或導管射頻消融治療。（2）心率控制：應用地高辛、美托洛爾片（或比索洛爾）。（3）抗栓藥物選擇：根據 CHA2DS2-VASc評分，評分≥2分者，口服華法林；INR值，目標值控制在2.0～3.0；評分為 1分或≥2分者但患者不愿接受華法林者，口服阿司匹林100mg，1次/d（或氯吡格雷75mg，1次/d）；評分為0分者，不用抗栓藥。1.4 觀察指標 觀察患者2年隨訪期限內心率、心律情況，有無栓塞事件（包括腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、腎動脈栓塞、脾栓塞、肢體動脈栓塞等）、出血、心衰發作、暈厥等嚴重并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，正態分布的兩均數比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者按醫囑復律率比較 試驗組有復律指征者56例，其中按醫囑復律16例、未按醫囑復律40例；對照組有復律指征者58例，其中按醫囑復律40例、未按醫囑復律53例。兩組按醫囑復律率比較（28.6%VS 8.6%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心率控制情況 試驗組心率控制可208例，心率控制差34例；對照組心率控制可92例，心率控制差146例。兩組心率控制情況比較（85.9% VS 38.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者抗凝藥物治療依從性比較 見表1。

表1 兩組患者華法林治療依從性比較（n）

2.4 兩組患者栓塞事件發生情況 試驗組栓塞患者5例，未栓塞患者237例；對照組栓塞患者11例，未栓塞患者227例。兩組栓塞事件發生率比較（2.1% VS 4.6%）差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者全因入院情況 試驗組全因入院（包括因栓塞發作、心衰發作、房顫復發、暈厥等各種原因需入院治療）人次28例，未入院人次214例；對照組全因入院人次46例，未入院人次192例。兩組全因入院率比較（11.6% VS 19.3%）差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

心房顫動的治療，是一個綜合治療方案，應包括房顫轉律、控制心室率、預防栓塞等，因此作者強調的社區管理，著重對房顫患者進行動態、全面的評價。

因心房顫動使心房失去有效收縮，導致血流緩慢，易在左心耳形成血栓，一旦血栓脫落，可導致血栓栓塞，最常見部位為腦血管栓塞，致死、致殘率較高，發生腦卒中在不同的房顫類型（陣發性、持續性、長期持續性）類似的，房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%［5］，因此，應高度重視房顫導致的卒中事件。本資料中，作者按CHA2DS2-VASc評分系統對房顫患者栓塞危險因素進行評分，≥2分，應進行長期口服抗凝藥治療，華法林是維生素K的拮抗劑，是目前國內外最常用的抗凝藥物，可使房顫患者發生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發生腦卒中的絕對危險度降低2.7%，且在腦卒中一級、二級預防中獲益幅度相同［3］。華法林治療還可使全因病死率下降26.0%。但目前由于對房顫形成血栓，血栓脫落栓塞所致腦卒中的認識不足，抗凝治療率不高，發達國家抗凝治療率＞50%［6］，我國住院房顫患者房顫抗凝治療率僅為6.6%［7］，與發達國家存在較大差距。本研究中心血管內科專科醫生對社區醫生進行房顫相關知識的培訓，對房顫患者進行房顫卒中防治相關知識的健康教育，再由社區醫生具體監管房顫患者的抗凝治療，督促患者定期檢測凝血指標。本資料中，試驗組患者卒中發生率明顯較對照組下降，差異有統計學意義。同時，有房顫復律指征而未行復律者，兩組患者數量仍明顯較多，作者認為與房顫導管消融在普通農村社區尚未普及有關，但試驗組患者行復律治療者明顯較對照組多，因此，作者認為，加強房顫相關知識的健康教育，亦能提高患者的復律依從性。最后，在2年的隨訪期間中，觀察到試驗組患者全因入院人次明顯較對照組減少，說明在心血管內科專科醫生指導下，社區醫生具體實施監管下的房顫綜合治療策略對提高房顫患者規范治療、減少全因入院率等均具有積極的指導意義，提示可以按照高血壓、糖尿病等，對房顫患者進行慢性病管理，減少房顫患者并發癥的發生。